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2025年院感质控科工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，院感质控科以“预防为主、精准防控、系统治理”为核心思路，紧密围绕医院高质量发展目标，聚焦感染防控全流程管理，通过完善制度体系、强化监测预警、深化培训教育、严抓重点环节、提升应急能力等举措，全面推进院感防控工作向精细化、科学化、智能化转型。全年医院医疗相关感染（HAI）总发生率较2024年下降1.2个百分点，重点科室（ICU、手术室、血液透析室）目标性监测感染率均控制在行业基准值以下，手卫生依从性由85%提升至92%，医疗废物规范处置率保持100%，未发生Ⅲ级及以上院感暴发事件，防控成效显著。现将年度工作情况总结如下，并结合当前问题与发展需求，提出2026年工作计划。

一、2025年主要工作成效与具体举措

（一）制度体系迭代升级，夯实防控基础

本年度以《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2023年版）》等最新规范为依据，结合医院实际运行情况，完成《医院感染防控手册（2025修订版）》编制，新增“人工智能辅助院感监测”“多耐药菌跨科室协同防控”“门诊区域感染防控专项指引”3个章节，修订原有制度21项、流程15项，重点明确了门急诊预检分诊、内镜中心消毒质量追溯、陪护人员管理等薄弱环节的操作标准。同时，建立“制度-培训-考核-反馈”闭环管理机制，通过科室自查、院级抽查、问题整改“三步法”确保制度落地，全年开展制度执行专项检查12次，覆盖临床、医技、后勤等38个部门，整改问题97项，制度落实达标率从89%提升至95%。

（二）监测预警多维联动，提升风险研判能力

构建“日常监测+重点监测+应急监测”三位一体的监测体系。日常监测方面，依托医院信息系统（HIS）、实验室系统（LIS）、消毒供应追溯系统（CSSD）等多源数据，实现感染病例、消毒灭菌效果、医疗废物交接等18项核心指标的自动抓取与实时分析，监测覆盖率达100%；重点监测方面，针对ICU导管相关血流感染（CLABSI）、手术部位感染（SSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等7类高风险感染，制定“一病一策”监测方案，全年累计收集监测数据2.3万条，通过PDCA循环持续改进，CLABSI发生率较2024年下降28%，SSI发生率下降19%；应急监测方面，建立“症状-检验-影像”多维度预警模型，针对流感、诺如病毒等季节性传染病设置预警阈值，全年触发预警事件17次，均在48小时内完成流调与控制，实现“早发现、早处置”。

（三）培训教育分层分类，强化全员防控意识

以“提升认知、规范行为、培养习惯”为目标，构建“新职工-在岗人员-高风险岗位”三级培训体系。新职工入职培训中，将院感防控作为必修模块，整合“理论授课+操作演练+情景模拟”多元形式，内容涵盖手卫生、医疗废物分类、职业暴露处置等基础技能，全年培训268人，考核通过率100%；在岗人员培训以“问题导向”为原则，针对日常检查中发现的共性问题（如环境物表清洁不到位、防护用品穿脱不规范），开展“科室小灶课”45场，覆盖1200余人次；高风险岗位（如ICU、急诊科、发热门诊）实施“进阶培训”，邀请省院感质控中心专家开展专题讲座6场，组织“穿脱防护服”“终末消毒”等实操考核2次，优秀率达85%。此外，创新培训形式，开发“院感微课堂”系列短视频20期，内容包括“20秒手卫生口诀”“医疗废物分类小测试”等，通过医院内网、微信公众号推送，累计播放量超5000次，有效提升培训覆盖面与参与度。

（四）重点环节精准管控，消除感染隐患

1.手卫生管理：在门诊、病房、检查室等区域新增智能感应洗手设施42台，配备非接触式速干手消毒剂dispenser180个，覆盖率提升至98%；引入手卫生智能监测系统，通过红外感应与AI识别技术，实时统计医务人员手卫生执行次数与时机，数据同步至科室管理端，实现“个人-科室-院级”三级数据反馈。全年手卫生依从性从85%提升至92%，重点科室（手术室、急诊科）依从性达95%以上。

2.消毒灭菌与医疗废物管理：升级消毒供应中心（CSSD）追溯系统，实现器械回收、清洗、包装、灭菌、发放全流程电子记录，关键环节（如压力蒸汽灭菌参数）自动上传至院感质控平台，可追溯率100%；开展消毒效果抽样检测36次，检测物表、空气、医疗用水等样本1200份，合格率99.2%，较2024年提升0.5个百分点。医疗废物管理方面，推行“分类-收集-交接-转运”四步闭环管理，在各科室设置智能称重扫码装置，医疗废物交接时间从平均15分钟/次缩短至5分钟/次，全年未发生医疗废物流失、泄漏事件。

3.重点部门与特殊人群管理：针对血液透析室、新生儿科、内镜中心等感染高风险部门，制定“一科一策”防控方案。如血液透析室重点管控透析液污染