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2025年院感质控科工作总结

2025年，在医院党委的统筹领导下，院感质控科紧密围绕“精准防控、科学管理、持续改进”的核心目标，以国家卫健委《医院感染管理办法》《医疗机构环境清洁消毒技术规范》等最新行业标准为指导，结合医院高质量发展要求，系统推进制度优化、监测预警、培训考核、应急处置等全链条工作。全年通过强化日常督导、创新管理工具、深化多部门协作，实现医院感染防控关键指标稳步提升，未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，为患者安全、医护职业安全及医疗质量持续改进提供了坚实保障。现将本年度主要工作开展情况总结如下：

一、以制度建设为根基，构建规范化管理体系

本年度重点完成医院感染防控制度的“动态升级”与“精准适配”。年初组织感染管理专家、临床科室主任、护理部、设备科等多部门召开3轮专题研讨会，结合国家最新发布的《2025版医疗机构感染预防与控制评估标准》及医院实际运行中的难点问题，修订《医院感染管理制度汇编（2025版）》，新增《人工智能辅助诊疗设备院感防控操作规范》《新型生物材料植入手术感染预防指南》等6项专项制度，优化《多重耐药菌医院感染防控流程》《血液净化中心感染防控监测标准》等12项原有制度，确保制度覆盖诊疗全流程、新技术应用及特殊场景需求。

同步建立“制度-培训-督导-反馈”闭环管理机制：制度发布后48小时内完成全员线上培训，关键岗位（如手术室、ICU、消毒供应中心）增加线下实操考核；每月抽取30%临床科室进行制度执行情况抽查，针对“手卫生时机掌握不精准”“内镜清洗消毒记录漏项”等高频问题，编制《院感防控常见问题口袋手册》，通过科室早会、微信公众号每日推送案例解析，推动制度落实从“被动执行”向“主动规范”转变。全年制度修订覆盖率100%，培训参与率99.8%，抽查问题整改率100%。

二、以监测预警为抓手，强化全环节风险管控

（一）日常监测精细化。完善“三级监测网络”（院感科-科室感控护士-临床医护），依托医院信息系统（HIS）与院感监测平台（NIS）数据联动，实现感染病例、消毒灭菌效果、环境微生物等23项核心指标的实时采集与智能分析。全年完成环境物表采样4268份（涵盖门诊、病房、检查科室等18类区域），合格率98.7%（较2024年提升1.2个百分点）；手卫生依从性监测覆盖12个重点科室，通过“智能感应手消液器+行为抓拍系统”双维度统计，依从性达95.3%（较2024年提升4.1个百分点）；消毒灭菌效果监测（包括压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌等）2136次，生物监测合格率100%，化学监测合格率99.9%。

（二）专项督导精准化。聚焦高风险科室与关键操作，开展“一科室一方案”专项督导。针对ICU，重点检查中心静脉导管、气管插管等侵入性操作的无菌管理，全年共发现问题17项（如导管固定贴更换不及时、隔离衣使用规范度不足），通过“现场指导+一周后复査”模式，整改率100%，导管相关血流感染（CLABSI）发生率降至0.8‰（低于国家基准值1.5‰）；针对手术室，联合麻醉科、器械科开展“围手术期感染防控”专项检查，重点关注手术器械清洗质量、术区环境温湿度控制及抗菌药物预防使用时机，全年抽查手术病例327例，抗菌药物规范使用率从92%提升至98%，手术部位感染（SSI）发生率降至1.2%（较2024年下降0.5个百分点）；针对血液净化中心，强化透析液、透析管路及复用设备的感染风险管控，全年未发生因透析相关操作导致的感染事件。

（三）应急处置体系化。修订《医院感染暴发应急预案》，明确“早期预警-快速响应-精准处置-总结复盘”四步流程，全年开展3次全流程应急演练（包括诺如病毒胃肠炎聚集性病例处置、职业暴露后应急处理、不明原因肺炎筛查）。演练中重点测试多部门协作效率（如院感科与疾控中心、检验科、后勤保障部的信息互通）、防护物资调配（2小时内完成300套防护装备集中配送）及感染源追踪（48小时内完成环境采样、病例流行病学调查及传播链分析）。通过演练发现“流调信息共享平台数据延迟”“部分新入职护士穿脱防护服不熟练”等问题，针对性优化信息系统接口、增加防护技能强化培训，应急响应时间从2024年的4小时缩短至2.5小时。

三、以培训考核为支撑，提升全员防控能力

坚持“分层培训、分类考核、动态提升”原则，构建覆盖新入职员工、低年资医护、高风险岗位人员及管理人员的阶梯式培训体系。全年组织院级培训12场（涵盖感控新理念、新技术、新规范），科室级培训216场（由科室感控护士结合实际工作场景开展），线上培训（通过医院APP“感控微课堂”）52期（内容包括手卫生视频教程、多重耐药菌防控案例等），培训总时长超1.2万学时，覆盖全院56个科室3200余名员工，培训覆盖率100%。

考核方面，实行“理论+实操+案例分析”三维评价：