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2025年院感质控科工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，院感质控科紧扣“预防为主、精准防控、持续改进”的核心目标，以《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》等规范为指引，深度融合信息化技术与传统管理模式，围绕制度落实、监测预警、培训教育、应急处置、重点领域管控五大主线开展工作，全年未发生院感暴发事件，医院感染发病率控制在0.82%（目标值≤1.0%），手术部位感染率0.31%（目标值≤0.5%），多重耐药菌感染防控达标率98.6%，手卫生依从率从年初的89.3%提升至年末的95.2%，各项核心指标均优于国家及省级质控要求，为医院高质量发展和患者安全提供了坚实保障。现将本年度工作总结如下，并对下一步工作进行规划。

一、2025年主要工作成效

（一）制度落实与体系完善：筑牢院感防控“责任网”

本年度以“制度落地年”为抓手，对现有院感管理制度进行全面梳理，结合国家最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年修订版）》，修订完善《医院感染监测制度》《多重耐药菌防控流程》《医疗废物分类管理规范》等23项制度，新增《智能感控系统使用管理办法》《第三方外包服务院感准入标准》2项制度，形成“1+5+N”制度体系（1个总则、5个核心模块、N项操作细则）。同步优化三级质控网络，明确院感委员会-质控科-科室监控小组三级职责，将院感指标纳入科室绩效考核（占比由5%提升至8%），并建立“科主任-护士长-院感监控医师/护士”三方联签负责制，全年开展科室质控网络履职情况督查12次，对履职不到位的5个科室进行约谈整改，推动“要我控感”向“我要控感”转变。

针对多院区运营特点，制定《多院区同质化院感管理实施方案》，通过“标准统一、培训同步、督查交叉”模式，实现主院区与东、西分院区在制度执行、操作规范、监测指标上的一致性。例如，在医疗废物管理中，统一使用智能称重扫码系统，各院区医疗废物分类错误率从整改前的3.2%降至0.5%；在消毒供应中心管理中，推行“集中回收、集中清洗、集中监测”模式，器械清洗合格率从97.8%提升至99.4%。

（二）监测预警与动态管控：织密感染风险“监测网”

以信息化为支撑，升级智能感控系统（V3.0版），打通HIS、LIS、PACS、手卫生监测等12个系统数据接口，实现感染病例、微生物耐药性、消毒灭菌效果等28项指标的实时抓取与智能分析。全年通过系统自动预警感染高风险事件137例，其中导管相关血流感染预警21例、手术部位感染预警32例、多重耐药菌聚集性定植预警84例，均在6小时内完成现场核查与干预，干预有效率100%。例如，9月系统提示呼吸内科连续3例患者检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP），质控科立即联合微生物室开展同源性分析，确认存在交叉传播风险，随即指导科室落实接触隔离、环境终末消毒、医护人员手卫生强化等措施，3日内控制住传播链，未发生继发感染。

强化前瞻性监测，将监测范围从住院患者延伸至门诊、急诊、体检中心等区域。针对门诊输液室人流量大、操作密集的特点，联合护理部优化穿刺区域布局，增设动态紫外线消毒设备，将原有的每4小时消毒调整为每2小时循环消毒，并通过智能手环定位系统监测医护人员手卫生执行频次，结果显示输液室手卫生依从率从82.1%提升至94.3%，静脉穿刺部位感染率从0.15%降至0.03%。此外，对血液透析室、新生儿科、ICU等8个重点科室开展“月度飞行检查+季度全面评估”，全年下发整改通知书46份，整改完成率99.2%，重点科室环境微生物合格率始终保持在99%以上。

（三）培训教育与能力提升：打造防控队伍“主力军”

坚持“分层、分类、精准”培训原则，针对管理人员、临床医护、工勤人员等不同群体制定培训方案。对院感委员会成员及科室监控小组，每季度开展“规范解读+案例分析”专题培训，全年组织《医院感染暴发控制指南》《消毒技术规范》等核心文件培训4次，考核通过率100%；对临床医护人员，采用“理论授课+情景模拟+VR实操”模式，重点强化手卫生、无菌操作、隔离技术等技能，全年开展全院培训12场（覆盖8000余人次）、科室级培训216场（覆盖12000余人次），培训覆盖率98.7%；对工勤人员（包括保洁、运送、消毒员等），联合后勤保障部开展“一对一”实操带教，重点培训医疗废物分类、环境清洁消毒流程，全年考核通过率从85.6%提升至97.3%。

创新培训载体，开发“院感微课堂”小程序，上线42个短视频课程（涵盖手卫生七步洗法、穿脱防护服等内容），设置“每日一练”答题模块，累计访问量达15万次，人均学习时长每月超过2小时。同时，组建“院感青年讲师团”，选拔10名高年资护士担任讲师，深入科室开展“床边教学”，针对低年资医护人员在操作中暴露的问题