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2025年医院审核科工作情况总结及2026年工作计划

2025年，医院审核科在医院党委的统筹领导下，紧扣“质量、安全、效率、规范”核心目标，以医疗质量控制、医保基金监管、病历内涵提升、内部风险防控为四大主线，通过完善制度、优化流程、强化技术赋能、深化跨部门协作，全年累计完成各类审核任务4.2万项，推动医疗行为规范性、医保基金使用效率、病历书写质量实现多维度提升，为医院高质量发展提供了坚实的支撑保障。现将全年工作情况总结如下，并对2026年重点工作进行规划。

一、2025年工作情况总结

（一）聚焦医疗质量与安全，筑牢诊疗行为规范底线

以《医疗质量安全核心制度》为基准，构建“全流程、全环节、全要素”审核体系，覆盖门诊、住院、手术、急诊等关键场景。全年累计审核手术安全核查记录12,800份，发现未规范执行核查流程问题112例（主要集中在术前物品准备、患者身份核对环节），通过现场督导、科室反馈会等方式督促整改，整改完成率100%，第四季度问题发生率较第一季度下降78%。针对危急值管理，建立“审核-反馈-追踪”闭环机制，全年审核危急值报告4,300例，重点核查报告及时性（要求≤30分钟）、处置记录完整性（需包含处置措施及效果评价），发现超时报告37例、处置记录缺失21例，联合医务部对相关科室责任人进行质量约谈，推动危急值规范处置率从92%提升至98.6%。

在抗菌药物使用审核中，结合《国家抗微生物治疗指南（2023版）》，重点关注特殊使用级抗菌药物的处方权限、会诊记录及疗程合理性。全年审核抗菌药物处方26,000张，其中特殊使用级4,200张，发现无指征使用18例、疗程超指南29例、越级使用12例，通过暂停处方权限、扣减绩效等措施强化约束，第四季度特殊使用级抗菌药物合理使用率达96.5%，较年初提升11个百分点。

（二）强化医保基金监管，守好群众“看病钱”“救命钱”

面对DRG/DIP支付方式改革深化、医保智能监控系统全面升级的新形势，审核科以“精准识别违规、高效协同整改、主动预防风险”为策略，构建“日常审核+专项检查+智能筛查”三位一体监管模式。全年完成医保结算清单审核28,600份，其中住院清单22,400份、门诊慢特病清单6,200份，重点核查主诊断选择（需符合ICD-10主要诊断编码原则）、手术/操作编码准确性（避免高套、分解）及费用合理性（排除过度检查、重复收费）。通过人工复核与智能系统比对（调用国家医保局医保智能审核规则库2.0版），共识别疑似违规问题1,230例，其中高套编码217例、分解住院89例、无指征检查326例，经医保部门确认后追回违规基金126.8万元，较2024年增长32%。

为减少“被动整改”，审核科主动对接临床科室，建立“医保审核前置”机制：在患者出院前3日介入，对诊断编码、费用明细进行预审核，现场指导修正问题；针对骨科、肿瘤科等高风险科室，开展“一对一”编码培训6场，覆盖医师、护士、医保专员240人次，推动编码准确率从89%提升至95%。此外，联合医保办梳理DRG入组异常病例230例，分析主要原因为合并症漏填（占比41%）、手术操作未规范编码（占比33%），针对性制定《DRG结算清单填写操作手册（2025版）》，明确20类常见疾病的编码要点及注意事项，为临床提供标准化指导。

（三）深耕病历内涵质量，推动从“形式规范”到“内涵提升”

突破传统病历质量“书写格式、完整性”的审核局限，重点向“诊断逻辑合理性、治疗方案科学性、知情同意充分性”延伸。全年完成归档病历终末审核28,600份，其中通过医院自主研发的AI病历质控系统进行实时质控25,200份，人工抽查3,400份。AI系统共拦截问题点8.7万条，主要集中在“现病史与检查结果关联不足”（占比28%）、“鉴别诊断描述笼统”（占比22%）、“治疗方案依据缺失”（占比19%）；人工审核发现“知情同意书未体现替代方案”（如手术患者仅告知“手术”未说明“保守治疗”）、“抢救记录时间节点矛盾”等深层次问题1,200例。

针对问题根源，审核科联合教学培训部开展“病历内涵质量提升”专项行动：一方面，组织高年资医师、临床专家编写《病历书写典型案例评析》，选取200份优秀病历与100份问题病历进行对比解析，每月通过院内OA系统推送；另一方面，建立“病历质量积分制”，将内涵质量指标（如诊断逻辑评分、治疗合理性评分）纳入科室综合考核，与绩效、评优直接挂钩。2025年第四季度，病历内涵质量评分（满分100分）从第一季度的78.5分提升至86.2分，10个科室达到90分以上。

（四）深化内部审计监督，防范运营管理风险

围绕医院“降本增效”目标，将审核范围从医疗行为延伸至运营管理，重点开展设备采购、高值耗材管理、科研经费使用等专