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2026年医保科工作计划范文

2026年是深化医保制度改革的关键之年，也是推动医保事业高质量发展的重要一年。医保科将紧紧围绕“保基本、强监管、优服务、可持续”的总体目标，以参保群众需求为导向，以基金安全为底线，以改革创新为动力，系统推进政策落实、基金管理、服务优化、能力提升等重点工作，切实增强人民群众的医保获得感、幸福感和安全感。具体工作计划如下：

一、聚焦政策精准落地，筑牢民生保障底线

坚持以人民为中心的发展思想，把各项医保政策落实作为首要政治任务，确保政策红利精准释放、应享尽享。

一是强化参保扩面动态管理。建立“全量覆盖+重点攻坚”的参保机制，依托医保信息平台与公安、民政、税务等部门数据共享，每月比对户籍、低保、新生儿等关键信息，动态更新参保人员数据库，重点关注灵活就业人员、新业态从业者、高校毕业生等流动性强、参保易断档群体，通过“线上+线下”双线宣传模式，利用社区网格、企业园区、高校讲堂等场景开展精准动员。2026年目标实现基本医保参保率稳定在95%以上，重点人群参保率100%，确保“不漏一人、不错一人”。

二是严格待遇政策执行标准。对照国家、省、市最新医保待遇清单，细化门诊、住院、大病保险、医疗救助等各类待遇的审核支付规则，建立“政策解读—操作培训—案例指导—问题反馈”闭环机制。针对门诊共济保障机制，重点规范个人账户使用范围，加强定点药店“一药多名”“串换药品”等违规行为监管，确保普通门诊统筹政策惠及更多参保群众；针对特殊病种管理，动态调整病种目录和认定标准，简化异地就医特殊病种备案流程，推行“一次认定、全域通用”，全年计划新增2-3个高发性、费用负担重的病种纳入保障范围。

三是深化医保扶贫成果衔接。持续做好农村低收入人口分类资助参保和待遇倾斜政策落实，建立“监测预警—主动帮扶—动态清零”机制，与乡村振兴部门共享监测对象信息，对个人缴费困难群体实行“先缴后补、应补尽补”，对经基本医保、大病保险、医疗救助后仍有大额自付费用的患者，通过慈善救助、医疗互助等渠道予以补充，确保不发生因病返贫致贫现象。2026年计划开展专项排查4次，覆盖所有乡镇（街道），建立帮扶台账2000份以上。

二、强化基金全链监管，守好群众“救命钱”

始终将基金安全作为医保工作的生命线，构建“智能监控、部门协同、社会参与”的全方位监管体系，确保基金运行安全规范、高效可持续。

一是完善基金预算管理机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，结合上年度基金运行数据、参保人员结构变化、医疗费用增长趋势等因素，科学编制2026年医保基金收支预算，细化门诊、住院、大病保险等分项预算指标，明确各定点医疗机构的总额控制目标。建立“月度分析、季度评估、年度考核”的动态调整机制，对超支合理部分按协议约定予以补偿，对不合理增长部分严格扣减，确保基金使用效率提升5%以上。

二是升级智能监控系统功能。依托国家医保信息平台，完善智能审核规则库，新增“高值耗材使用频次异常”“重复检查检验”“超量开药”等30条针对性审核规则，将审核范围从住院费用向门诊、药店延伸，实现对100%的医保费用、100%的定点医药机构、100%的医务人员服务行为的全流程监控。2026年计划投入20万元用于系统迭代升级，开发“异常数据自动预警”模块，对连续3个月出现费用增长超20%的科室或医生，自动推送至监管人员开展现场核查。

三是开展专项整治行动。聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，联合卫生健康、市场监管、公安等部门，全年组织4轮专项检查：一季度重点检查基层医疗机构挂床住院、虚记费用问题；二季度聚焦药店串换药品、盗刷医保卡行为；三季度针对三级医院高值耗材过度使用、重复检查现象；四季度开展全覆盖“回头看”。建立“检查—整改—处罚—曝光”闭环，对查实的违规行为，严格按协议扣减费用、暂停医保结算，情节严重的移送司法机关，全年计划查处违规机构20家以上，追回基金500万元以上，曝光典型案例10例。

四是推动社会监督扩面增效。完善举报奖励制度，将奖励标准从10%提高至20%（最高不超过20万元），开通24小时举报热线，在定点医药机构显眼位置张贴举报二维码，鼓励参保群众、医务人员参与监督。组建由人大代表、政协委员、参保群众代表组成的“医保社会监督员”队伍，全年开展明察暗访6次，收集有效线索50条以上。通过“医保开放日”“政策进社区”等活动，普及基金安全知识，营造“人人知法、人人护法”的良好氛围。

三、优化医保服务供给，提升群众办事体验

以“便民、高效、规范”为目标，深入推进“放管服”改革，推动医保服务从“能办”向“好办”“快办”转变。

一是推进服务事项标准化建设。对照国家医保服务事项清单，梳理8大类32项服务事项的办理流程、所需材料、办理时限，