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2025年零售医保药店自查报告

为全面落实医疗保障基金使用监督管理相关法规要求，规范零售药店医保服务行为，切实维护医保基金安全，我单位严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及地方医保部门具体实施细则，对2025年1月至10月医保服务全流程开展自查工作。现将自查情况报告如下：

一、医保政策执行基本情况

本单位为2020年纳入医保定点的零售药店，经营面积260㎡，设置医保专用结算窗口2个，配备专职医保管理人员2名（均持有医保经办机构颁发的岗位培训证书）。2025年1-10月，医保结算总笔数4.2万笔，涉及参保人员3.1万人次，医保基金支付总额582.6万元，占同期总销售额的68%。

（一）医保电子凭证应用。严格落实“一人一码一结算”要求，所有医保结算均通过国家医保服务平台接口调用电子凭证，取消实体卡结算。1-10月电子凭证结算占比98.7%（仅2例因参保人手机故障使用身份证补录信息结算），未出现冒名顶替、借卡结算等情况。通过在收银台、入口处设置醒目标识、安排导诊员引导，确保参保人知晓并使用电子凭证。

（二）药品目录匹配与销售。店内所有医保药品均已完成国家医保药品目录编码匹配，系统内设置“医保药品”“非医保药品”分类标识，杜绝非医保药品串换为医保药品结算。经核查，1-10月销售的医保药品中，甲类药品占比72%，乙类药品占比28%，无丙类药品纳入医保结算。针对慢性病常用药（如高血压、糖尿病治疗药物），单独设置“医保特药区”，配备专职药师指导购买，确保参保人合理用药。

（三）处方审核与留存。严格执行“医保药品凭方销售”规定，配备执业药师3名（均在职在岗），所有医保药品（含处方药、部分非处方药）销售前均通过“医保处方审核系统”核验电子处方。1-10月共审核电子处方3.8万张，其中通过审核3.76万张（通过率98.9%），退回不规范处方420张（主要问题为处方日期超72小时、医师签名缺失、药品数量超医保限定用量），均已记录并告知参保人补充完善。纸质处方留存时间均超过5年，电子处方同步备份至医保监管平台。

（四）费用结算与公示。每日营业结束后，系统自动生成医保结算汇总表，由财务人员与医保系统对账，确保账实一致。1-10月累计对账304次，差异率为0.02%（均为系统延迟到账导致，次工作日完成修正）。在店内显著位置公示医保药品价格、医保结算流程、监督举报电话（仅公示医保经办机构公开号码），设置意见箱收集参保人反馈，1-10月共收到有效建议12条，已整改落实12条（如增加老年人电子凭证操作指导、优化慢性病药品摆放位置）。

二、药品质量与库存管理情况

（一）采购与验收。药品采购严格执行“资质查验+合同备案”制度，供应商均具备《药品经营许可证》《药品生产许可证》等资质，采购合同中明确医保药品质量责任条款。1-10月共采购药品87个批次，均索取并留存发票、随货同行单、检验报告（生物制品、血液制品等特殊药品查验批签发证明），验收合格率100%。

（二）储存与养护。配备阴凉库（面积60㎡，温度18-25℃）、冷藏柜（2台，温度2-8℃），设置温湿度自动监测系统（每30分钟自动记录，异常情况短信预警）。1-10月温湿度超标记录0次，设备故障报警2次（均为冷藏柜压缩机临时停机，30分钟内修复并启动应急电源）。药品按“色标管理”要求分区存放（合格区绿色、待验区黄色、不合格区红色），近效期药品（距有效期6个月内）单独陈列并设置“温馨提示”，1-10月共处理近效期药品127盒（均在有效期前完成调配或联系供应商退换），无过期药品销售记录。

（三）销售与追溯。所有药品销售均通过“药品追溯系统”扫码上传信息，医保药品销售数据同步至医保监管平台。针对含麻黄碱类复方制剂（如氨酚伪麻美芬片），严格执行“身份证登记+限量销售（单次不超过2盒）”规定，1-10月共销售此类药品432盒，登记信息完整率100%，无超量销售情况。

三、财务与医保资金管理情况

（一）财务核算规范。设置医保专用账目，单独核算医保收入、成本及费用，科目设置符合《企业会计准则》及医保基金核算要求。1-10月医保收入582.6万元（其中统筹基金支付415.3万元，个人账户支付167.3万元），均在收到医保经办机构拨付后3个工作日内入账，无截留、挪用医保资金行为。

（二）费用申报准确。每月5日前通过医保网厅提交上月结算数据，申报内容包括药品名称、规格、数量、单价、医保编码等信息，与销售系统数据完全一致。经自查，1-10月申报数据与实际销售数据匹配率100%，无虚列费用、重复收费、分解项目收费等违规情形。

（三）内部审计监督。每季度由财务负责人牵头，联合医保管理人员、执业药师开展内部审计，重点核查高值药品（单次费用超过50