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2026医院感染管理工作计划

2026年医院感染管理工作以“预防为主、精准防控、系统治理”为核心，围绕医疗质量安全主线，聚焦关键环节与高风险领域，通过完善制度体系、强化监测预警、深化多学科协作、提升全员防控能力，全面构建“人防、技防、制防”三位一体的感染防控体系，切实降低医院感染发生率，保障患者、医务人员及陪护人员安全。具体工作计划如下：

一、优化组织架构与制度体系，夯实防控基础

（一）调整感染管理委员会职能。结合医院学科发展与科室设置变化，重新梳理委员会成员构成，吸纳呼吸与危重症医学科、微生物检验、药学、后勤保障等部门负责人加入，明确各委员专业职责。委员会每季度召开专题会议，重点审议医院感染防控策略调整、高风险事件处置方案、重大项目（如新病房楼启用）感染防控评估报告，确保决策科学性与时效性。

（二）动态修订制度与流程。对照国家最新发布的《医院感染管理质量控制指标（2025年版）》《医疗机构环境清洁消毒指南（2025修订）》等规范，全面梳理现有制度。重点修订手术部位感染防控、血液透析室复用管理、内镜清洗消毒等21项高风险操作流程，新增“陪护人员感染防控管理规范”“移动医疗设备（如便携式超声仪）清洁消毒标准”等内容。修订过程中组织临床、护理、院感、设备等多部门联合论证，确保制度贴合实际操作需求。

（三）强化质量控制网络。完善“院感科-科室感染监控小组-责任护士/医师”三级质控体系。科室监控小组由科主任、护士长及1-2名感控专员组成，每月至少开展2次本科室感染防控自查，重点检查手卫生依从性、无菌操作规范、医疗废物分类等；院感科每季度对全院科室进行全覆盖检查，采用“现场抽查+追溯信息系统数据”方式，检查结果与科室绩效考核、个人评优挂钩，年度内2次检查不合格的科室，科主任需向院感管理委员会提交整改报告。

二、深化监测预警与科学干预，提升防控精准性

（一）完善多维度监测体系。依托医院信息系统（HIS）升级感染监测模块，实现“实时采集-自动分析-智能预警”功能。常规监测覆盖医院感染发病率、漏报率、器械相关感染（如导尿管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染）等核心指标，目标性监测聚焦ICU、新生儿科、血液科等5个高风险科室，每月生成《科室感染风险评估报告》，重点标注超基线值指标及潜在风险点。

（二）强化微生物耐药性监测。与微生物实验室建立“24小时反馈机制”，对多重耐药菌（MDRO）检出病例，实验室在报告发出后1小时内通过系统推送至院感科及临床科室。院感科每日汇总MDRO分布数据，分析科室聚集性趋势，每季度发布《耐药菌流行趋势分析报告》，为临床调整抗菌药物使用、优化隔离措施提供依据。

（三）开展环境与设备清洁效果验证。每季度对重点区域（如手术室、产房、血液透析室）的物体表面、空气、诊疗用水（如内镜清洗用水、透析用水）进行抽样检测，检测指标包括菌落总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）等。对使用频率高的移动设备（如血压计、听诊器），每月随机抽取50%进行表面微生物检测，检测结果及时反馈设备管理部门，指导清洁消毒方式改进。

三、聚焦重点领域与关键环节，实施精准防控

（一）手术部位感染（SSI）防控。针对普外科、骨科、妇产科等手术量较大科室，制定“术前-术中-术后”全流程防控方案：术前重点落实患者皮肤准备（禁止术前备皮，确需备皮时使用一次性剃刀并在术日进行）、血糖控制（空腹血糖≤8.0mmol/L）；术中严格执行无菌操作，控制手术室人员流动，规范使用保温设备（维持患者核心体温≥36℃）；术后加强切口观察，对高危患者（如糖尿病、免疫抑制）延长抗生素使用至48小时。每季度统计SSI发生率，对高于院平均水平20%的科室，组织多学科专家进行病例讨论，分析薄弱环节并制定整改措施。

（二）导管相关感染防控。在ICU、急诊科等导管使用密集科室推行“导管维护标准化操作包”，包含手消剂、无菌手套、透明敷贴等物品，确保操作时物品齐全。落实“每日导管必要性评估”制度，护士每班记录导管留置时间，医师每日查房时评估是否需要继续留置，中心静脉导管平均留置时间控制在7天以内。院感科每月抽取10%的导管病例，通过查看护理记录、访谈医护人员，评估评估制度执行率，目标执行率≥95%。

（三）内镜清洗消毒管理。对消化内镜中心、耳鼻喉内镜室等部门，实施“双人双查”制度：清洗护士完成内镜清洗后，由质量控制护士再次核查清洗时间、酶洗浓度、干燥效果等关键参数，确认合格后双方签字记录。每季度对内镜腔道进行采样检测，检测不合格的内镜暂停使用，分析原因并追溯清洗流程，确保“每镜必检、检必达标”。

四、强化培训与文化建设，提升全员防控能力

（一）分层分类开展培训。新入职人员岗前培训中，感染防控课程占比不低于15学时，重点培训手卫生规范、医