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工伤事故赔偿协议书后遗症的范本

甲方（用人单位）：

名称：________________

地址：________________

法定代表人：__________

联系电话：______________

乙方（受害人）：

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

身份证号码：__________

住址：________________

联系电话：______________

鉴于甲方与乙方在工伤事故赔偿事宜上达成如下协议，为确保双方合法权益，特订立本协议书：

一、事故概述

1.事故发生时间：____年__月__日，__时__分。

2.事故发生地点：________________。

3.事故原因：________________。

4.受伤部位及程度：________________。

5.乙方在事故发生时，正在履行职务行为。

二、赔偿项目及标准

1.医疗费：包括乙方在事故发生后的救治、康复期间产生的医疗费用，具体金额为人民币____元。

2.误工费：根据乙方因伤情导致的实际误工时间，按乙方月工资的____%计算，共计人民币____元。

3.护理费：乙方在伤情恢复期间，因生活不能自理而产生的护理费用，共计人民币____元。

4.残疾赔偿金：根据乙方伤情鉴定结果，乙方构成____级伤残，按照相关规定，甲方应支付残疾赔偿金人民币____元。

5.一次性工伤补助金：根据乙方伤情及工作年限，甲方一次性支付工伤补助金人民币____元。

6.丧葬费：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方应支付丧葬费人民币____元。

7.死亡赔偿金：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方应支付死亡赔偿金人民币____元。

8.精神损害抚慰金：根据乙方伤情及影响，甲方一次性支付精神损害抚慰金人民币____元。

9.其他费用：包括但不限于交通费、住宿费、营养费、鉴定费等，共计人民币____元。

三、赔偿方式及期限

1.甲方同意在本协议书签订后____个工作日内，一次性支付乙方上述赔偿金。

2.甲方支付赔偿金的方式为：银行转账。

3.乙方应在收到赔偿金后，向甲方提供相关收据及发票。

四、双方权利义务

1.甲方应保证赔偿金的及时支付，确保乙方的合法权益。

2.乙方应积极配合甲方处理工伤事故相关事宜，包括但不限于提供相关证明材料、参加鉴定等。

3.双方应遵守国家法律法规，履行本协议约定的义务。

4.本协议签订后，双方应互相尊重，不得以任何方式侵犯对方合法权益。

五、违约责任

1.甲方未按照约定支付赔偿金的，应承担违约责任，向乙方支付违约金人民币____元。

2.乙方未按照约定配合甲方处理工伤事故相关事宜的，甲方有权要求乙方承担相应责任。

六、争议解决

1.本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2.如协商无果，双方同意向协议签订地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

2.本协议自甲、乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：________________

乙方（签字）：________________

签订日期：________________