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工伤事故赔偿协议书后遗症范文

甲方（用人单位）：

名称：________________

地址：________________

法定代表人：__________

联系电话：______________

乙方（受害人）：

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

身份证号：______________

住址：________________

联系电话：______________

鉴于乙方在甲方处工作期间，不慎发生了工伤事故，造成了一定的身体损害和后遗症，根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就工伤事故赔偿事宜达成如下协议：

一、事故经过及伤害认定

1.事故经过：乙方于______年______月______日在甲方处从事______工作时，发生了工伤事故。

2.伤害认定：经医疗机构诊断，乙方伤情为______，认定为工伤。

3.后遗症：根据医疗机构诊断，乙方可能出现的后遗症包括______。

二、赔偿项目及标准

1.医疗费用：甲方应承担乙方因工伤事故所产生的医疗费用，包括但不限于抢救费、手术费、治疗费、医药费、住院费、康复费等。

2.误工费：甲方应支付乙方因工伤事故导致的误工损失，计算方式为：乙方月工资×误工月数。

3.护理费：根据乙方实际需要，甲方应支付护理费用，计算方式为：护理天数×护理费标准。

4.残疾赔偿金：如乙方因工伤事故导致残疾，甲方应按照《工伤保险条例》规定的标准支付残疾赔偿金。

5.后遗症赔偿：针对乙方可能出现的后遗症，甲方同意按照以下标准进行赔偿：

（1）若乙方出现轻微后遗症，甲方一次性赔偿乙方人民币______元；

（2）若乙方出现中度后遗症，甲方一次性赔偿乙方人民币______元；

（3）若乙方出现重度后遗症，甲方一次性赔偿乙方人民币______元。

6.一次性赔偿：甲方同意在协议签订后30日内，一次性支付乙方上述赔偿款项。

三、协议的履行

1.甲方应在协议签订后30日内，按照本协议第二条的约定，向乙方支付赔偿款项。

2.乙方在收到赔偿款项后，应放弃对甲方的其他索赔权利。

3.本协议签订后，甲乙双方应积极协助对方办理相关手续，包括但不限于工伤认定、劳动能力鉴定等。

四、保密条款

1.甲乙双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。

2.乙方应遵守保密义务，不得向无关人员泄露甲方的商业秘密和技术秘密。

五、违约责任

1.如甲方未按照本协议第二条的约定支付赔偿款项，应承担违约责任，向乙方支付违约金，违约金计算方式为：赔偿款项×5%。

2.如乙方违反保密义务，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

六、争议解决

1.本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2.如协商无果，甲乙双方同意向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：________________

乙方（签字）：________________

签订日期：________________