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妇幼保健院放射科诊断报告书写、审核制度

妇幼保健院放射科诊断报告是临床诊疗的重要依据，其书写规范与审核质量直接关系到患者诊疗方案的制定及预后评估。结合妇幼保健机构服务对象的特殊性（涵盖妇女全生命周期及儿童各生长阶段健康管理），放射科需建立科学、严谨、符合临床需求的诊断报告书写与审核制度，确保报告内容客观准确、表述规范清晰、逻辑严谨连贯，切实发挥影像诊断对临床的支持作用。

一、诊断报告书写规范

（一）基本信息要求

报告首页需完整记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄（精确至月/日，儿童患者需标注出生月龄或年龄阶段）、门诊/住院号、检查类型（如DR、超声、CT、MRI等）、检查部位、检查时间、申请科室及医师姓名。孕妇患者需标注孕周，哺乳期女性需注明哺乳状态，儿童患者需标注体重（婴幼儿需精确至克）。信息录入需双人核对，避免因姓名同音、年龄笔误、检查部位混淆等导致报告与患者实际情况不符。

（二）影像描述规范

影像描述是诊断的基础，需遵循“客观、全面、层次分明”原则，按检查部位解剖结构顺序或病变显示清晰程度依次描述。

1.通用要求：使用医学规范术语，避免模糊表述（如“可能”“似见”等需结合诊断意见说明）；对阳性发现需描述位置（如“左侧乳腺外上象限”）、大小（长×宽×高，单位统一为mm或cm）、形态（规则/不规则）、边界（清晰/模糊）、密度/回声/信号（均匀/不均匀，与周围组织对比）、邻近结构关系（如“累及胸大肌浅层”“压迫胆总管下段”）及伴随征象（如“局部皮肤增厚”“腋窝淋巴结肿大”）。

2.特殊检查类型描述重点：

-超声检查：需记录探头频率、扫查方式（经腹/经阴道/经直肠），对乳腺、甲状腺等腺体组织需描述腺体回声（均匀性/局限性）、导管扩张程度（内径数值）；对胎儿超声需按系统描述（如头颅、脊柱、心胸、腹部、四肢），标注胎儿生物学测量参数（双顶径、股骨长等）及胎盘位置、成熟度、羊水量（AFI或最大深度）。

-X线/DR检查：重点描述骨骼结构（骨皮质连续性、骨小梁分布）、软组织层次（脂肪线是否清晰）、空腔器官（如子宫输卵管造影需记录造影剂弥散情况）；乳腺钼靶需描述腺体类型（BI-RADS分型）、钙化灶形态（细小簇状/粗颗粒状）及分布（区域性/弥漫性）。

-CT/MRI检查：需区分平扫与增强，增强扫描需描述强化方式（均匀/环形/结节状）、强化程度（轻度/明显）及时间-密度/信号曲线特征；对孕妇及儿童患者需标注辐射剂量（CT需记录CTDIvol、DLP值）或MRI扫描序列（避免使用含钆对比剂时的特殊说明）。

（三）诊断意见规范

诊断意见需基于影像描述逻辑推导，分层次表述，避免主观臆断或过度推断。

1.肯定性诊断：适用于影像表现典型、与临床病史高度吻合的病变（如“左侧卵巢巧克力囊肿”“新生儿锁骨骨折”），需注明诊断依据（如“囊性包块内见密集点状回声，结合痛经病史”）。

2.可能性诊断：适用于影像表现不典型或存在多种鉴别可能的病变（如“子宫后壁低回声结节，考虑子宫肌瘤可能，需与子宫腺肌瘤鉴别”），需列出2-3个主要鉴别诊断并说明鉴别要点（如“肌瘤边界清晰，腺肌瘤边界模糊伴宫体增大”）。

3.建议性诊断：适用于需进一步检查或随访的情况（如“乳腺BI-RADS3类结节，建议3个月后复查超声”“胎儿侧脑室宽约10mm，建议2周后复查并完善胎儿MRI”），需明确建议的具体内容、时间节点及检查方式。

4.危急值提示：对危及生命或需紧急处理的影像表现（如“子宫破裂伴盆腔大量积血”“新生儿颅内大量出血”），需在诊断意见首行以“危急值！”标注，并注明需紧急处理的建议（如“请立即联系产科/新生儿科急会诊”）。

（四）报告签署规范

报告需由执业医师手写签名（电子报告需经CA认证的电子签名），实习医师或规培医师书写的报告需标注“书写医师：XXX”，并经上级医师审核后签署“审核医师：XXX”。签名需清晰可辨，避免草签或代签。

二、诊断报告审核制度

（一）审核人员资质

审核医师需具备以下条件之一：①高年资主治医师（从事放射诊断工作满5年）；②副主任医师及以上职称；③经科室考核认证的资深住院医师（仅限急诊报告或常规报告一级审核）。新入职医师需通过3个月试用期考核（包括书写规范、诊断准确性、危急值识别能力）后方可独立签发报告。

（二）审核内容与流程

审核实行“双级审核制”，即一级审核（初核）与二级审核（终核），确保报告质量可控。

1.一级审核：由书写医师上级医师（或同级别高年资医师）在报告完成后30分钟内完成，重点审核：①基本信息完整性（如患者姓名、检查时间是否与申请单一致）；②影像描述客观性（是否遗漏重要阳性征象或错误描述阴性结