特殊人群健康管理2025年工作总结及下一年工作计划.docxVIP

特殊人群健康管理2025年工作总结及下一年工作计划

2025年，在国家“健康中国”战略指引下，特殊人群健康管理工作以“精准覆盖、动态干预、全程保障”为核心目标，围绕老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人及低收入群体六大重点人群，通过完善服务网络、优化干预模式、强化资源整合，推动健康管理从“被动应对”向“主动预防”转变。全年累计服务特殊人群XX万人次，重点人群健康档案电子建档率达98.6%，关键健康指标改善显著，为筑牢全生命周期健康屏障奠定了坚实基础。现将本年度工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年特殊人群健康管理工作总结

（一）服务体系优化：织密“横向联动、纵向贯通”的保障网络

1.基层服务能力全面提升。以社区卫生服务中心、乡镇卫生院为枢纽，完成XX个基层机构标准化改造，新增健康管理诊室XX间，配备智能监测设备（如便携式血压仪、血糖仪、骨密度检测仪）XX台，覆盖95%的城乡社区。通过“县带乡、乡带村”的结对帮扶机制，组织县级专家下沉开展现场指导XX场次，培训基层医务人员XX人次，重点提升慢性病风险评估、康复护理、心理疏导等核心技能，基层首诊率较上年提高8.2个百分点。

2.多部门协同机制有效运转。联合民政、教育、残联、妇联等部门建立信息共享平台，实现特殊人群动态信息实时更新。例如，民政部门定期推送低收入群体名单，残联提供残疾人功能障碍等级数据，教育部门反馈儿童视力、龋齿筛查结果，卫生健康部门据此动态调整健康管理方案。全年共交换数据XX万条，精准识别新增重点人群XX万人，避免了服务盲区。

3.信息化支撑能力显著增强。依托区域全民健康信息平台，升级特殊人群健康管理模块，实现“一人一档一码”全周期管理。通过智能穿戴设备（如老年跌倒监测手环、慢性病患者用药提醒手表）自动采集健康数据XX万条，系统自动生成风险预警信息并推送至责任医生，预警响应时间从48小时缩短至2小时。例如，某社区68岁高血压患者因连续3天血压异常触发预警，家庭医生当日上门干预，避免了脑卒中风险。

（二）重点人群管理：实施“分类干预、精准施策”的健康干预

1.老年人：聚焦“防跌倒、控慢病、促认知”。针对65岁以上老年人，推广“1+1+N”服务模式（1名家庭医生、1名护理员、N名志愿者），全年完成健康体检XX万人次，发现认知功能减退高风险人群XX万人，提供针对性记忆训练课程XX期；开展防跌倒干预，为独居高龄老人安装智能监测设备XX台，跌倒发生率同比下降19.3%；高血压、糖尿病规范管理率分别达85.7%、82.4%，较上年提升5.2和4.8个百分点。

2.慢性病患者：强化“全病程管理、并发症防控”。建立“医院-社区-家庭”连续管理路径，为XX万高血压、糖尿病、冠心病患者制定个性化随访计划，每季度由二级以上医院专家对基层管理效果进行质量评估。全年开展并发症筛查XX万人次，早期发现视网膜病变、糖尿病足等并发症XX例，及时转诊治疗；患者自我管理小组覆盖XX个社区，通过“同伴教育+线上打卡”模式，患者用药依从性提高至89.1%，急诊就医次数减少23%。

3.孕产妇与儿童：坚守“早筛查、早干预、早康复”。孕产妇健康管理实现“全覆盖、零遗漏”，产前检查率保持100%，妊娠风险筛查阳性孕产妇全程跟踪管理率达99.8%，产后42天访视率98.5%，高危妊娠管理成功率97.2%。儿童健康管理聚焦“营养改善+疾病预防”，0-6岁儿童健康管理率98.9%，完成视力筛查XX万人次，干预屈光异常儿童XX名；开展贫血、佝偻病等营养性疾病专项干预，贫血率从5.6%降至3.2%；一类疫苗接种率保持99%以上，无群体性疫苗事件发生。

4.残疾人与低收入群体：突出“功能康复+心理支持”。联合残联为XX万残疾人提供“一人一策”康复服务，其中肢体残疾人社区康复覆盖率92.3%，精神残疾人规范管理率95.1%；为低收入群体开通“绿色就医通道”，落实家庭医生签约服务费减免政策，全年减免费用XX万元，签约率达96.5%；针对两类人群普遍存在的心理压力问题，组织心理医生开展“一对一”疏导XX万人次，建立互助小组XX个，心理问题检出率下降12.7%。

（三）能力提升与创新：探索“技术赋能、模式突破”的实践路径

1.人才队伍专业化建设。通过“学历提升+技能认证”双轨培养，支持XX名基层医生攻读公共卫生硕士，XX名护士取得老年护理、康复护理等专项证书；建立“首席健康管理师”制度，选拔XX名业务骨干作为区域技术带头人，负责制定干预方案、指导疑难病例，带动整体服务水平提升。

2.服务模式创新试点。在XX个社区开展“健康管家”试点，由家庭医生团队联合社工、志愿者组成服务包，为独居老人、失能残疾人提供“上门体检+用药指导+生活