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医院病理科突发标本丢失应急处置演练脚本

演练时间：XX年XX月XX日14:30-16:00

演练地点：医院病理科（标本接收室、取材室、技术室、冷冻切片室、资料室及科内走廊）

参演人员：

1.病理科主任（张主任）：应急处置总指挥

2.技术组组长（李组长）：应急处置现场指挥

3.标本接收员（王护士）：标本接收、登记人员

4.取材技师（刘技师）：标本取材、保管人员

5.技术技师（赵技师）：组织脱水、制片人员

6.冷冻切片技师（孙技师）：术中冷冻标本处理人员

7.病理科秘书（周秘书）：信息协调、记录上报人员

8.医务科干事（郑干事）：院级应急协调人员

9.临床送检医师（陈医师）：外科病房送检人员

10.模拟患者家属（刘家属）：家属诉求模拟人员

场景设定：下午14:30，病理科标本接收室，王护士正在整理上午接收的常规手术标本，准备移交取材室。核对标本台账时发现，一份标注为“XX病房，床号23，患者李XX，性别男，年龄62岁，标本名称：胃窦部溃疡型肿物（大小3×2×1cm），送检医师陈医师”的常规标本，不在标本存储柜对应位置，且取材室、技术室均未接收该标本，初步判定标本丢失。

第一阶段：事件触发与初步核实（14:30-14:45）

14:30，王护士左手拿着打印好的《标本接收登记本》，右手逐一核对标本存储柜内的标本袋，当翻到“23床李XX”的登记条目时，指尖在页面上顿住，随即弯腰在存储柜下层反复查找，眉头逐渐拧紧。

王护士：（自言自语，声音略带焦急）不对啊，上午陈医师送过来的时候明明放在这个格子里，怎么没了？

她快步走到取材室门口，敲了敲门：“刘老师，你那边有没有收到23床李XX的胃窦标本？我这边登记本有记录，但存储柜里找不到了。”

刘技师正戴着橡胶手套整理取材台，听到询问后抬头翻了翻自己的《取材接收台账》：“没有啊，今天上午我收的标本都在这里，台账上没这个名字，你再仔细看看是不是放错格子了？”

王护士返回接收室，将存储柜内所有标本袋逐一拿出，按照登记本顺序重新排列，同时核对每个标本袋上的条形码、患者信息，10分钟后，她将登记本拍在桌子上，拿出手机拨通李组长的电话。

王护士：“李组长，我是小王，有个紧急情况，上午接收的23床李XX的胃窦常规标本找不到了，我核对了接收登记本，确实有陈医师的签字，存储柜里翻了三遍都没找到，取材室也没收到，你快来看看吧！”

14:35，李组长穿着白大褂快步走进接收室，先拿起《标本接收登记本》仔细查看，确认页面上有陈医师的送检签字，时间为上午10:15，标本袋条形码编号与登记本一致；随后检查标本存储柜的锁具，发现锁舌略有松动，但未被撬动痕迹；接着查看接收室门口的监控录像（病理科公共区域装有实时监控），调至上午10:00-11:00的画面，看到陈医师于10:12拿着标本袋走进接收室，王护士核对信息后签字，陈医师将标本袋放在存储柜下层第三个格子，之后11:00左右，孙技师推着冷冻标本车从接收室经过，当时存储柜门未完全关严，但孙技师并未接触常规标本区域。

李组长：（转向王护士）你上午接收完这个标本后，有没有人来借过存储柜钥匙？或者有没有其他科室人员进入接收室？

王护士：（回忆状）上午10:30左右，孙老师来拿过冷冻标本的专用存储盒，但他没碰常规标本的柜子；11:15，保洁阿姨进来拖地，我当时在整理台账，让她别碰标本柜，她只是拖了门口的地面就走了；之后我去了趟洗手间，大概10分钟，回来的时候没注意柜子有没有异常。

李组长：（点头）好，你再去技术室、冷冻切片室确认一遍，有没有可能误拿？我再调看你洗手间那段时间的监控。14:42，王护士返回，摇着头说：“技术室赵老师说没收到，孙老师也说冷冻标本都是单独存放的，没碰过常规的。”李组长指着监控画面：“你走后，保洁阿姨确实没靠近标本柜，也没有其他人员进入，那标本大概率还是在科内，可能是整理时放错了位置，或者被误放到其他标本袋里了？”

随即李组长召集王护士、刘技师、赵技师，三人将病理科所有存放标本的区域（接收室存储柜、取材室临时存放盒、技术室脱水篮、冷冻切片室备用冰箱）的标本全部拿出，逐一核对标本袋上的患者信息、条形码，重点排查与23床李XX同一时间段接收的12份标本，甚至打开了部分未取材的标本袋查看标本形态，确认没有混装情况。14:45，李组长停下手中的动作，面色严肃地说：“看来确实是丢失了，我现在向张主任汇报，启动科室标本丢失应急预案。”

第二阶段：应急预案启动与内部排查（14:45-15:15）

14:46，李组长拨通张主任的电话：“张主任，我是小李，刚才我们发现上午接收的23床李XX的胃窦标本丢失了，经过初步核实，接收登记有记录，但科内所有存储区域都没找到，已经排除