停工留薪期工资争议要素式起诉状.docxVIP

停工留薪期工资争议要素式起诉状

原告：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：______________________________________________________________

（若原告为用人单位，此处替换上述内容）名称：____________________________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

被告：

（若被告为用人单位）名称：________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

（若被告为劳动者）姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：______________________________________________________________

第三人（如有，通常为工伤保险经办机构/劳动关系相关方）：

姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：__________________________________________________________

联系电话：________________________

诉讼请求：

1.请求依法判令被告向原告支付拖欠的停工留薪期工资共计人民币__________元（大写：____________________元整），工资计算期间为______年____月____日至______年____月____日，计算标准为每月__________元；

2.（如有衍生诉求，可补充：请求依法判令被告支付拖欠工资的利息__________元/支付经济补偿金__________元等）；

3.请求依法确认原告应享受的停工留薪期时长为______个月（如有争议需明确）；

4.请求判令本案诉讼费用、保全费用（如有）由被告承担。

事实与理由：

一、劳动关系及工伤事实概况

原告与被告于______年____月____日建立劳动关系，原告在被告处担任________________岗位（明确岗位名称），双方约定原告月工资为__________元（注明工资构成，如包含基本工资、奖金、津贴、补贴等，无约定则注明工伤前12个月平均工资），工资发放周期为每月____日，发放形式为银行转账/现金（明确发放方式）。______年____月____日____时许，原告在________________（工作地点）从事________________（工作内容）时，因________________（受伤原因，如意外坠落、机器故障、职业病等）遭受伤害，受伤部位为________________（明确受伤部位，如左额颞创伤性脑内血肿、右上肢骨折等）。

该伤害事故经________________（社会保险行政部门名称）于______年____月____日作出《工伤认定决定书》（编号：__________），依法认定原告所受伤害属于工伤（如已完成工伤认定，详细列明；如未完成，简述工伤事实及主张依据）。原告受伤后，于______年____月____日至______年____月____日在________________（医疗机构名称）接受治疗，诊断证明及病历资料明确记载原告需暂停工作接受工伤医疗、休养康复，医嘱建议休息______个月。根据《工伤保险条例》及________________（地方相关规定名称，如当地停工留薪期目录），原告所受伤害对应的停工留薪