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糖尿病酮症酸中毒抢救预案

一、快速评估与诊断

（一）病史与症状采集

立即询问患者或陪同人员以下关键信息：①糖尿病类型（1型或2型）及病程；②近期治疗方案（胰岛素/口服药使用情况，是否中断或剂量不足）；③诱因（感染、应激、饮食失控、创伤、手术、妊娠等）；④症状演变（多饮、多尿加重时间，恶心、呕吐、腹痛出现时间及频率，意识改变如嗜睡、烦躁或昏迷的发生顺序）。

（二）体格检查

重点关注：①脱水体征（皮肤弹性差、黏膜干燥、眼球凹陷、颈静脉塌陷）；②呼吸特征（深大呼吸即Kussmaul呼吸，呼气有烂苹果味）；③循环状态（心率增快、血压下降或休克）；④意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）；⑤体温（感染时可能升高，严重脱水或休克时体温偏低）；⑥其他（腹部压痛需与急腹症鉴别，肺部啰音提示感染）。

（三）实验室检查

1.快速检测：血糖仪测毛细血管血糖（通常＞13.9mmol/L）；尿酮试纸检测尿酮（强阳性）；血气分析（pH＜7.30，HCO??＜18mmol/L，BE＜-2.3mmol/L）；血酮体（β-羟丁酸＞3.0mmol/L，为诊断金标准）。

2.基础检查：血常规（白细胞计数可能升高，需结合感染判断）；电解质（血钾初始可能正常/升高，随补液及胰岛素治疗下降；血钠可能正常、低或高，需计算有效渗透压：2×[Na?+K?]+血糖/18，正常为280-300mOsm/L）；肾功能（血尿素氮、肌酐升高提示肾前性损伤）；血淀粉酶（排除胰腺炎）；心肌酶（排除心肌梗死）；血培养（怀疑感染时）。

二、紧急救治措施

（一）补液治疗（核心措施）

目标：纠正脱水、恢复有效循环血容量、改善肾灌注、促进酮体排出。

补液原则：先快后慢、先盐后糖、个体化调整（需结合心肾功能）。

1.第一阶段（0-2小时）：快速扩容

-液体选择：等渗生理盐水（0.9%NaCl），避免低渗液加重脑水肿风险。

-剂量与速度：成人按体重10-15ml/kg计算，通常第1小时输注1000-2000ml（心功能不全者减半，监测CVP）。若收缩压＜90mmHg或休克，可在30分钟内追加500-1000ml，直至血压稳定。

2.第二阶段（2-6小时）：继续纠正脱水

-液体选择：若血钠＞150mmol/L或有效渗透压＞320mOsm/L，改用0.45%低渗盐水（需警惕快速输注导致脑水肿）；否则继续生理盐水。

-剂量与速度：每2-4小时输注500-1000ml，目标24小时内补足预估失水量（通常为体重的10%，如70kg患者失水量约7L）。

3.第三阶段（6小时后至酮症纠正）：维持体液平衡

-当血糖降至13.9mmol/L以下时，换用5%葡萄糖注射液（或5%葡萄糖氯化钠），避免低血糖并抑制脂肪分解。

-补液速度调整为每4-6小时输注250-500ml，直至患者能口服补液（尿量＞0.5ml/kg/h，皮肤弹性恢复，血压稳定）。

注意事项：老年患者、心肾功能不全者需监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH?O）或每小时尿量（维持＞0.5ml/kg/h）；儿童患者补液总量不超过100ml/kg/24h，避免脑水肿。

（二）胰岛素治疗（关键措施）

目标：抑制酮体生成、促进葡萄糖利用、纠正高血糖。

方案：小剂量持续静脉输注（避免大剂量导致低血糖、低钾、脑水肿）。

1.初始负荷剂量：无明确证据支持常规使用，仅在血糖＞33.3mmol/L或存在严重高渗状态时，可予0.1U/kg胰岛素静脉推注（儿童0.05-0.1U/kg）。

2.维持输注：胰岛素以0.1U/kg/h速度持续静脉泵入（如70kg患者，胰岛素49U加入49ml生理盐水，泵速1ml/h）。每1小时监测血糖，目标血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L（避免下降过快导致脑水肿）。

3.血糖达标后调整：当血糖降至13.9mmol/L时，将胰岛素输注速度减至0.05-0.1U/kg/h，并同步输注5%葡萄糖（葡萄糖:胰岛素=2-4:1，如500ml5%葡萄糖含25g葡萄糖，需加入胰岛素6-12U），维持血糖在8-12mmol/L直至酮症纠正（血酮＜0.6mmol/L或尿酮阴性）。

4.酮症纠正后的过渡：血酮正常且患者能进食后，改为皮下胰岛素注射（基础+餐时方案），皮下注射后继续静脉胰岛素1-2小时，避免血糖反跳。

注意事项：避免胰岛素外渗导致局部吸收不良；儿童患者胰岛素剂量需严格按体重计算，警惕低血糖；静脉通路需单独建立，避免与其他药物混合。

（三）电解质紊乱纠正

核心：补钾（贯穿全程）

DKA患者总体钾缺乏（约3-5mmol/kg），但初始血钾可能正