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特殊输血治疗知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________病案号：________科室：________床号：________

经治医师已详细向患者（或患者授权委托人，以下统称“您”）告知目前病情、特殊输血治疗的相关信息。为充分保障您的知情权利，现基于医学原则与伦理规范，就特殊输血治疗的必要性、风险、获益、替代方案及双方权利义务等事项进行详细说明，请您在充分理解后作出选择。

一、当前病情与特殊输血治疗的必要性

您目前经临床诊断为________（具体疾病名称及诊断依据，如“急性再生障碍性贫血（重型）”“RhD阴性血型合并严重创伤性失血”“多次输血后产生抗-E不规则抗体的慢性贫血”等），结合血常规、血型血清学检测（如抗体筛查、交叉配血试验）、影像学及其他辅助检查结果，当前存在________（具体病情特征，如“血红蛋白持续低于60g/L且伴有心功能不全”“常规ABO同型悬浮红细胞输注后24小时血红蛋白未上升”“体内检测到抗-P1特异性抗体导致交叉配血不合”等）的情况。

根据《临床输血技术规范》《特殊血液成分临床应用指南》等行业标准，常规输血（如ABO同型悬浮红细胞输注）已无法满足治疗需求，需采用特殊输血治疗以改善预后。特殊输血是指针对患者个体免疫状态、血型特殊类型或疾病特点，对血液成分进行特殊处理（如去白细胞、洗涤、辐照、病毒灭活等）或选择特定血型（如RhD阴性、稀有血型、配合型血液）的输血方式，其目的是降低输血相关不良反应风险、提高输血有效性，为后续治疗（如手术、化疗、造血干细胞移植等）创造条件。

二、特殊输血治疗的具体方案

经输血科与临床科室联合评估，建议为您实施以下特殊输血治疗（可多选，需根据实际情况勾选并说明）：

1.去白细胞血液成分输注：采用白细胞过滤技术去除血液中的白细胞（残留量≤5×10?/袋），适用于反复输血史、计划行造血干细胞移植、需长期输血的患者，可降低非溶血性发热反应、同种免疫（如HLA抗体产生）风险。拟输注成分：________（如去白悬浮红细胞2U），输注频率：________（如每3-5天1次，直至血红蛋白≥80g/L）。

2.洗涤血液成分输注：通过生理盐水洗涤去除血浆蛋白、血小板、白细胞碎片及部分抗体，适用于IgA缺乏伴抗-IgA抗体、严重过敏反应史（如荨麻疹、喉头水肿）患者。拟输注成分：________（如洗涤红细胞2U），洗涤后需在24小时内输注，避免血液成分失活。

3.辐照血液成分输注：采用γ射线（剂量25-50Gy）照射血液，灭活淋巴细胞，预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD），适用于免疫功能低下患者（如恶性肿瘤化疗后、先天性免疫缺陷、造血干细胞移植受者）。拟输注成分：________（如辐照血小板1治疗量），辐照后血小板功能可能轻度下降，但不影响止血效果。

4.配合型血液输注：基于血型血清学检测结果（如抗体筛查阳性、交叉配血不合），选择与患者血清中不规则抗体相容的血液（如RhD阴性且E抗原阴性红细胞、Kell血型系统配合型血液）。拟输注血型：________（如B型RhD阴性、抗-E抗体阴性），需经盐水法、抗人球蛋白法双重交叉配血确认相合后输注。

5.其他特殊方式：________（如冰冻解冻去甘油红细胞输注，适用于稀有血型患者紧急用血；病毒灭活血浆输注，降低经血液传播病毒风险等）。

三、特殊输血治疗的潜在风险与并发症

尽管特殊输血通过技术处理降低了部分风险，但输血作为侵入性治疗，仍可能引发以下不良反应或并发症（需根据选择的具体方案重点说明）：

（一）免疫相关反应

1.溶血性输血反应：

-急性溶血性反应（输血后24小时内）：多因血型不合（如ABO亚型误判、配合型血液漏检其他抗体）导致，表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿、血压下降，严重者可致急性肾损伤、弥散性血管内凝血（DIC）。

-迟发性溶血性反应（输血后2-28天）：因回忆性免疫应答产生新抗体（如抗-Jk?、抗-Fy?），表现为输血后血红蛋白不升反降、间接胆红素升高，偶见黄疸。

2.非溶血性免疫反应：

-过敏反应：即使洗涤红细胞仍可能残留微量血浆蛋白，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，严重者出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克（发生率约0.1%-3%）。

-输血相关急性肺损伤（TRALI）：由血液中白细胞抗体或生物活性脂质引起，表现为输血后6小时内突发呼吸困难、低氧血症、双肺浸润影（发生率约0.02%-0.2%，死亡率约5%-10%）。

-同种免疫：即使去白细胞血液仍可能残留HLA抗原，反复输注可能导致血小板输注无效（PTR）或红细胞同种