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牙科种植服务合同2025年医疗结算协议

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受牙科种植服务事宜，经平等、自愿协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供牙科种植服务，具体包括但不限于：

1.1依据乙方口腔状况进行种植牙术前检查，包括但不限于口腔检查、影像学检查（如X光片、CBCT等）、血液常规检查等，相关费用由乙方另行支付或根据约定结算。

1.2制定个性化的种植治疗方案，并向乙方详细解释方案内容、预期效果、潜在风险及替代方案。

1.3依据约定方案实施种植体植入手术，包括但不限于切开、翻瓣、种植体植入、骨增量处理（如需）等。

1.4术后必要的护理指导、初期复查。

1.5提供种植体及附属结构（如基台）。

1.6安装最终修复体（如牙冠、覆盖义齿等），具体类型和费用根据双方约定执行。

1.7服务地点位于甲方诊所地址：________________________。

第二条服务费用与支付

2.1根据双方确认的服务项目，种植服务的总价款为人民币____________元（大写：____________________元整）。

2.2该总价款包含但不限于：种植体费用____________元，基台费用____________元，牙冠费用____________元，手术费____________元，以及其他根据服务内容产生的必要费用。

2.3乙方同意按以下方式支付服务费用：

2.3.1预付款：在签订本协议时或预约就诊时，支付总价款的______%作为预付款，金额为人民币____________元（大写：____________________元整）。

2.3.2余款支付：治疗过程中或治疗完成时，支付剩余费用____________元（大写：____________________元整）。

2.4甲方应向乙方提供合法有效的发票。

第三条医疗结算方式（核心条款）

3.1本协议明确，双方就本协议项下的牙科种植服务费用，在2025年度内按照以下方式结算：

3.2乙方确认，其可能拥有有效的商业医疗保险或社会医疗保险（如适用），用于报销部分或全部种植服务费用。

3.3关于商业医疗保险结算：

3.3.1乙方承诺，将就本协议项下的种植服务费用，依照其购买的商业保险合同约定，主动申请报销。

3.3.2甲方同意在乙方提供有效保险理赔所需文件（包括但不限于理赔申请表、费用清单、发票、治疗记录等）后，配合乙方进行相关材料的整理或提交（以甲方实际能力范围为限），但甲方不保证乙方一定能获得保险公司的报销批准或获得全额报销。

3.3.3乙方应自行承担与保险公司沟通、申请、核对报销款项的全部过程及可能产生的费用（如保险公司要求的专家鉴定费等）。乙方获得保险公司报销款项后，应及时将属于甲方的部分支付给甲方。乙方应保证其向保险公司提供的资料真实、准确、完整。

3.4关于社会医疗保险结算（如适用）：

3.4.1甲方确认，根据现行国家及地方医疗保险政策，本协议项下的牙科种植服务可能不符合基本医疗保险的报销范围。或，符合报销范围，但具体报销比例、报销条件及流程请以甲方最终提供的官方解释或乙方查阅官方文件为准。甲方有义务在乙方询问时，提供其了解到的关于医保报销的相关信息，但不对信息的绝对准确性及最终报销结果负责。

3.4.2若乙方认为符合医保报销条件，应自行负责办理医保报销手续，并取得报销凭证。乙方获得医保报销款项后，应及时将属于甲方的医保结算金额支付给甲方。

3.5费用结算与支付：

3.5.1在乙方已支付预付款的基础上，扣除乙方可能获得的商业医疗保险或社会医疗保险的报销金额后，乙方应支付给甲方的剩余款项计算方式为：[种植服务总价款]-[商业保险报销金额]-[医保报销金额]=应付余款。

3.5.2最终应付余款由乙方支付给甲方。支付时间约定为：乙方获得保险报销款项（或确认无法获得报销）并收到甲方书面催款通知后______日内支付完毕。

3.5.3若乙方未按约定支付属于甲方的款项，甲方有权暂停后续治疗或采取其他必要措施，由此产生的后果由乙方承担。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

4.1.1甲方有权要求乙方提供进行种植手术所必需的健康信息和检查结果。

4.1.2甲方应确保其及其工作人员具备相应的执业资格，并按照医疗规范和行业标准为乙方提供服务。

4.1.3甲方应向乙方充分告知种植服务的风险、可能出现的并发症以及替代治疗方案。

4.1.4甲方应妥善保管乙方的病历资料和相关信息，遵守保密义务。

4.1.5甲方应按照本协议约定及服