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牙科种植手术服务合同（2025年种植补贴）

甲方（患者）：姓名_________，身份证号码_________，联系电话_________，住址_________。

乙方（医疗机构）：名称_________，统一社会信用代码_________，地址_________，联系电话_________，医疗执业许可证号_________。

鉴于甲方因牙齿缺失需要接受牙科种植手术服务，并有意向享受2025年相关种植补贴政策；乙方作为合法的医疗机构，愿意为甲方提供相应的种植手术服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目与内容

1.1甲方自愿在乙方处接受牙科种植手术服务，旨在恢复缺失牙齿的功能与美观。

1.2双方经协商一致，确定甲方将接受种植体植入手术，涉及的种植体品牌为_________，具体型号为_________，计划植入数量为_________颗。

1.3种植手术可能包含的辅助服务包括但不限于术前检查（如拍片、化验等）、麻醉服务、手术实施、术后复查等，具体以乙方实际提供为准。

1.4术后可能需要的修复体包括基台和牙冠，其品牌、型号、材质及数量将根据甲方选择和乙方建议确定，相关费用另行约定或包含在总费用中，具体以双方最终确认的方案为准。

第二条服务费用与支付方式

2.1本合同项下的服务费用总额为人民币_________元（大写：____________________元整），该费用为预估费用，最终以实际完成的服务项目及甲方选定的修复体方案确定。

2.2费用明细构成：

(1)种植体费用：人民币_________元/颗，共计人民币_________元。

(2)基台费用：人民币_________元/套，共计人民币_________元。

(3)牙冠费用：人民币_________元/颗，共计人民币_________元。

(4)其他费用（如检查、麻醉、植骨等）：人民币_________元。

(5)其他：_________。

2.32025年种植补贴说明：

(1)本合同涉及2025年种植补贴政策，补贴来源为_________（如政府、保险、机构等），补贴性质为_________（如减免、支付等）。

(2)补贴适用范围：补贴适用于种植体费用、基台费用、牙冠费用，或种植手术总费用中的_________部分。

(3)补贴金额/比例：补贴金额为人民币_________元，或补贴总费用的_________%。

(4)补贴申请与审批：甲方需在_________前向_________提交申请材料（包括但不限于_________），由乙方/指定机构负责申请和审批，审批结果应在_________内告知甲方。

(5)补贴支付方式：补贴资金将通过_________方式支付（如直接抵扣乙方应收款项，或由补贴方支付至乙方指定账户等）。

2.4自费部分：在补贴落实并扣除后，甲方仍需自行承担人民币_________元（大写：____________________元整）的费用。

2.5支付时间与方式：

(1)术前预付：甲方应在手术前支付总费用的_________%，即人民币_________元。

(2)术后结算：剩余费用人民币_________元，甲方应在手术完成并经双方确认最终费用明细后_________日内支付。

(3)支付方式：甲方应通过现金、银行转账或乙方认可的其他方式支付。

2.6若涉及分期付款，具体分期计划为：_________。

第三条医疗风险与告知

3.1乙方应向甲方充分告知种植手术可能存在的风险，包括但不限于手术感染、局部或全身麻醉风险、神经血管损伤、种植体植入位置、深度或角度偏差、骨结合不良或失败、术后出血、牙龈问题、咬合异常、牙冠损坏、需要再次手术等情况。

3.2甲方在签署本合同前已充分理解并清楚上述潜在风险，自愿选择接受种植手术服务。

3.3甲方应保证其提供的健康信息真实、完整，并按乙方要求配合术前检查、治疗及术后随访。如因甲方未如实告知健康状况、未遵医嘱、自行改变治疗方案或进行可能影响种植成功的其他行为，导致治疗效果不佳或出现并发症，乙方不承担相应责任或责任将相应减免。

第四条隐私保护

4.1乙方承诺对甲方在就诊过程中提供的个人信息、健康资料及与治疗相关的商业信息严格保密，非因法律规定或为履行合同所必需，不得向任何第三方泄露。

4.2甲方亦承诺对其在乙方处获得的关于乙方及他人的信息予以保密。

第五条医疗服务质量与期限

5.1乙方承诺配备具备相应资质的医生和护士，按照国家及行业医疗规范和标