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牙科种植手术服务协议（2025年保险条款）

甲方（服务提供方）：[医疗机构或诊所全称]

统一社会信用代码/注册号：[机构代码]

地址：[机构地址]

联系电话：[机构电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号]

地址：[患者地址]

联系电话：[患者电话]

鉴于甲方具备合法的牙科诊疗资质，拥有开展牙科种植手术的专业能力、设备和人员；乙方希望接受甲方提供的牙科种植手术服务，并了解相关费用及2025年生效的保险条款相关规定。双方本着平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙科种植手术服务，具体包括但不限于：

（1）根据乙方口腔情况进行的术前检查，包括但不限于口腔检查、影像学检查（如全景片、CBCT等）。

（2）针对乙方需求的种植方案设计及专业咨询。

（3）按照选定方案实施的种植体植入手术。

（4）种植体基台的连接安装。

（5）最终修复牙冠的制作与安装。

（6）必要的术后初期指导与护理建议。

1.2乙方确认已充分理解并同意上述服务内容。如乙方需要额外的服务项目，如特殊麻醉、额外的植骨手术、上颌窦提升术、更长时间的恢复护理或其他非标准项目，需另行与甲方协商，并签订补充协议。未经双方书面确认，甲方不提供超出本协议约定范围的服务。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下约定的牙科种植手术服务的总费用为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]整）。

2.2费用明细构成（如有，可列明各项主要费用构成，如种植体品牌费用、基台费用、牙冠费用、手术费等）：[可在此处简述或说明详见报价单，已双方确认]

2.3乙方同意按照以下方式支付服务费用：

（1）首期费用：在本协议签订后[天数]日内，支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元（大写：[大写金额]整）。

（2）尾期费用：种植手术完成且乙方对最终牙冠满意后[天数]日内，支付剩余总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元（大写：[大写金额]整）。

（3）其他费用：如产生额外项目费用或按协议约定需乙方承担的费用，将在费用发生后[天数]日内支付。

2.4支付方式：乙方可以通过现金、银行转账、信用卡等方式支付费用。甲方收款账户信息如下：

开户行：[银行名称及支行]

户名：[甲方账户名]

账号：[甲方账号]

2.5保险条款适用：

（1）乙方确认本人持有有效的[保险公司名称]的[保险计划名称]保险（保险单号：[保险单号]），该保险计划于2025年[月份]起生效，包含牙科种植相关费用报销。

（2）乙方同意在就诊时向甲方提供其保险相关的必要信息，包括但不限于保险凭证、保险计划详情等，以便甲方了解并协助乙方处理可能的保险报销事宜。

（3）本协议约定费用中，预计可通过乙方上述保险计划报销的部分暂定为人民币[金额]元（大写：[大写金额]整），此金额仅为基于乙方提供信息的初步估计，并非最终报销保证。甲方将根据乙方保险计划的具体条款和规定，协助乙方进行报销申请，但最终报销金额、报销比例及是否获得报销，取决于乙方的保险合同约定、保险公司的审核结果及实际赔付政策。甲方不对保险报销的最终结果承担责任。

（4）乙方需自行承担根据其保险计划规定需由本人承担的自付部分、免赔额、按比例支付的费用以及超出保险合同约定范围的费用。

（5）乙方有义务按照其保险合同的规定，在规定时间内自行向保险公司提交报销申请所需的所有单据和资料，并承担因自身原因导致报销延误或失败的责任。甲方将根据乙方要求，在合理范围内提供必要的协助，但无最终决定权。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方提供真实、准确的个人信息及健康状况资料。

（2）甲方应按照国家法律法规、行业规范及医疗标准，为乙方提供安全、规范的牙科种植手术服务。

（3）甲方应配备具有相应执业资格的医师和护士执行手术及护理。

（4）甲方有义务向乙方充分告知种植手术的相关信息，包括但不限于治疗流程、大致时间、预计费用、可能存在的风险和并发症（如感染、出血、神经损伤、种植体失败等）、以及与保险报销相关的规则和限制，确保乙方在充分知情的情况下同意治疗。

（5）甲方应保持良好的执业环境，确保医疗设备和器械的卫生安全。

（6）甲方应按照本协议约定的时间节点和质量标准完成服务。

（7）甲方应向乙方提供术后护理指导，并安排必要的复查。

3.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权获得本协议约定的牙科种植手术服务。

（2）乙方有权了解并询问与治疗方案、费用、风险及保险报销相关的任何问题，甲方应予以合理