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眼科白内障手术服务协议2025年费用明细

甲方（患者/客户）：__________身份证号/统一社会信用代码：__________联系方式：__________

乙方（医疗服务提供方）：__________医疗机构执业许可证号：__________联系方式：__________

鉴于甲方因患有白内障需要接受眼科手术治疗，乙方具有提供相应医疗服务的能力，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方接受2025年度眼科白内障手术服务相关事宜，达成如下协议：

第一条服务描述

1.1乙方同意为甲方提供眼科白内障手术服务，具体手术方式为：超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术。

1.2手术由乙方具有相应资质的医生执行，预计手术时间为______日______时。

1.3手术地点为乙方位于__________地址的______科室或手术室。

1.4标准服务范围包括但不限于：术前必要的视力、眼压、裂隙灯、眼底等常规检查；手术当天或次日的术后常规复查及基础用药（如抗生素、消炎药等）。

1.5术前检查及手术费用已包含在本协议约定费用之内。

第二条费用明细

2.1甲方根据本协议约定，应向乙方支付以下与2025年度白内障手术相关的费用：

2.1.1基础手术费：人民币__________元（大写：____________元整）。

2.1.2人工晶体费：选用__________品牌、型号为__________的人工晶体，费用为人民币__________元（大写：____________元整）。该晶体类型为__________（例如：单焦点/多焦点/散光矫正型等）。

2.1.3额外检查费：甲方同意并确认本次手术涉及的额外检查项目为__________，费用为人民币__________元（大写：____________元整）。（如无，则写“无”）

2.1.4麻醉费：本次手术采用__________麻醉方式，费用为人民币__________元（大写：____________元整）。（如为基础麻醉包含在内，则写明或删除此条）

2.1.5其他费用：无。（如有，请列明项目及金额）

2.1.6税费：本协议费用总额为人民币__________元，其中含税费__________元，税率__________%。

2.2上述各项费用合计总额为人民币__________元（大写：____________元整）。

2.3甲方确认已详细阅读并理解本条费用明细，并同意按约定支付费用。

第三条支付条款

3.1甲方应按以下方式向乙方支付费用：

3.1.1支付方式：现金/银行卡/医保结算/商业保险理赔/其他__________。

3.1.2支付时间：甲方应于______前支付总费用的______%即人民币__________元；手术完成支付剩余______%即人民币__________元；或一次性在手术前/手术后______内付清全部费用人民币__________元。

3.1.3如涉及医保或商业保险报销，甲方应自行负责办理相关报销或理赔手续，乙方将根据甲方要求提供必要协助（如费用明细清单、签字确认等），具体报销/理赔金额及到账时间由甲方自行与医保机构/保险公司确认。乙方不对医保/保险的最终报销比例和支付速度负责。

第四条费用变更与解释

4.1本协议约定的费用明细适用于2025年度。

4.2本协议费用已包含人工晶体及基础医疗服务费用。如因不可抗力、国家政策调整、乙方提供超出本协议约定范围的新技术或设备导致费用发生变动，双方应协商解决，协商不成的，可依法处理。

4.3本协议未约定的事项，按照乙方公示的收费标准执行，乙方应及时告知甲方。

第五条双方责任与义务

5.1甲方责任：

5.1.1甲方应如实向乙方提供个人健康信息及病史，并按要求完成术前检查。

5.1.2甲方应按时足额支付本协议约定的各项费用。

5.1.3甲方应严格遵守乙方的术前准备指示和术后注意事项。

5.1.4甲方应配合乙方完成必要的签字确认手续。

5.2乙方责任：

5.2.1乙方应确保为其配备的医务人员具备合法的执业资格。

5.2.2乙方应按照国家标准和诊疗规范为甲方提供安全、规范的医疗服务。

5.2.3乙方应向甲方提供清晰的费用解释和医疗服务说明。

5.2.4乙方应根据本协议约定提供术后必要的随访和指导。

第六条医疗风险告知与理解

6.1乙方已向甲方充分告知本次白内障手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：

6.1.1术中风险：如感染、出血、眼压