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急性自身免疫性溶血性贫血诊疗指南

急性自身免疫性溶血性贫血（acuteautoimmunehemolyticanemia，AIHA）是由于自身抗体介导红细胞破坏加速，导致短期内出现严重贫血及溶血相关症状的一组疾病。其核心特征为起病急骤、溶血进展迅速，若未及时干预可能引发多器官功能损伤甚至危及生命。以下从临床特征、实验室评估、诊断路径、治疗策略及随访管理等方面系统阐述诊疗要点。

一、临床特征与病史采集

急性AIHA多见于成人（尤其40-60岁），儿童病例多与感染相关。起病时间通常≤3个月，部分患者可在数日内出现显著症状。

主要临床表现：

1.贫血相关症状：突发乏力、心悸、气促，严重者（血红蛋白60g/L）可出现头晕、晕厥、胸痛或心功能不全（如端坐呼吸、双下肢水肿）。

2.溶血相关表现：皮肤黏膜黄染（以巩膜、面部明显）、尿色加深（浓茶色或酱油色血红蛋白尿），部分患者伴腰痛（肾髓质缺氧或血红蛋白管型刺激）、发热（非感染性溶血产物释放或合并感染）。

3.原发病或诱因线索：需重点询问近期感染史（如EB病毒、巨细胞病毒、支原体）、药物使用史（如青霉素类、头孢菌素、甲基多巴、利福平）、自身免疫病病史（如系统性红斑狼疮、干燥综合征）、淋巴增殖性疾病（如慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤）及妊娠状态（妊娠期AIHA可能与激素水平波动相关）。

体格检查要点：注意皮肤黏膜苍白与黄染程度，肝脾肿大（约30%患者可触及脾大，肝大较少见），淋巴结肿大（提示淋巴系统疾病），关节肿痛或皮疹（提示自身免疫病）。

二、实验室评估与关键指标解读

实验室检查需围绕“确认溶血”“明确免疫机制”“寻找原发病”三方面展开，强调动态监测以评估病情进展。

（一）溶血证据

1.血常规：血红蛋白（Hb）进行性下降（常80g/L，部分患者50g/L），网织红细胞计数显著升高（5%或绝对值100×10?/L），反映骨髓红系代偿增生；白细胞及血小板计数多正常，若合并全血细胞减少需警惕Evans综合征（AIHA+免疫性血小板减少症）或其他淋巴增殖性疾病。

2.血涂片：可见球形红细胞（温抗体型AIHA特征，因抗体包被的红细胞被脾巨噬细胞破坏部分膜结构）、红细胞碎片（需警惕微血管病性溶血，如血栓性血小板减少性紫癜），偶见嗜多色性红细胞（新生红细胞）。

3.血清生化：间接胆红素（非结合胆红素）升高（17.1μmol/L，严重溶血时可达100μmol/L以上），乳酸脱氢酶（LDH）升高（反映红细胞破坏及组织损伤，常正常上限2倍），血清结合珠蛋白（haptoglobin）降低（0.5g/L，为溶血敏感指标，严重时测不出）。

4.尿液检查：尿胆原阳性（结合胆红素经肠道转化后重吸收），血红蛋白尿阳性（尿隐血阳性但镜检无红细胞），尿含铁血黄素（Rous试验）阳性提示慢性溶血或近期严重溶血（铁从肾小管上皮细胞脱落）。

（二）免疫机制确认

1.直接抗人球蛋白试验（directantiglobulintest，DAT）：为诊断金标准，检测红细胞表面结合的IgG、IgM或补体C3d。温抗体型AIHA（占70%-80%）多表现为IgG阳性（单独或合并C3d），抗体最适反应温度37℃；冷抗体型（占15%-25%）多为C3d阳性（冷凝集素综合征，coldagglutininsyndrome，CAS）或IgG型双相抗体（阵发性冷性血红蛋白尿，paroxysmalcoldhemoglobinuria，PCH），后者DAT可短暂阳性（仅在溶血发作时）。约5%-10%患者DAT阴性（隐匿性AIHA），需结合临床表现、流式细胞术（检测红细胞表面低水平抗体）或排除其他溶血病因后诊断。

2.间接抗人球蛋白试验（IAT）：检测血清中游离抗体，阳性提示存在未结合红细胞的自身抗体，对判断抗体类型（如温抗体型多为IgG）有辅助作用。

3.冷抗体相关检测：冷凝集素试验（4℃时凝集效价1:64提示CAS，效价1:1000有诊断意义）；D-L抗体检测（PCH特异性指标，通过冷热溶血试验或ELISA检测抗-P血型抗体）。

（三）原发病筛查

1.自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）、抗磷脂抗体（APL）、抗可溶性核抗原（ENA）抗体等，用于排查系统性红斑狼疮（SLE）、混合性结缔组织病等。

2.感染筛查：EB病毒（EBV-DNA）、巨细胞病毒（CMV-DNA）、支原体抗体、梅毒血清学试验（PCH与先天或后天梅毒相关）。

3.肿瘤相关检查：淋巴细胞亚群分析（CD5?B细胞增多提示CLL）、骨髓穿刺（浆细胞病、淋巴瘤浸润）、影像学（CT/MRI排查淋巴结肿大或器官占位）。

三、诊断标准与分型