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牙科种植服务合同2025年医疗费用预付协议

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

乙方（患者）：________________________

身份证号码：__________________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

鉴于乙方因牙齿缺失需要接受牙科种植服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就乙方在甲方接受2025年度牙科种植服务的医疗费用预付事宜，达成如下协议：

第一条服务范围与内容

1.1甲方同意为乙方提供以下牙科种植服务（具体项目包括但不限于）：

（1）术前检查：包括但不限于口腔常规检查、拍摄口腔全景片、CBCT检查等相关影像学检查；

（2）方案设计：根据检查结果和乙方需求，制定个性化的种植治疗方案；

（3）种植体植入：在符合适应症的情况下，进行种植体植入手术；

（4）基台连接：将种植体与上颌或下颌骨固定连接的部件安装；

（5）牙冠修复：制作并安装最终替代缺失牙齿的牙冠。

1.2可选服务项目（如有）：本协议约定服务范围主要为基础种植服务，如乙方需要植骨术、上颌窦提升术、牙齿矫正配合或其他额外的治疗项目，则相关费用需另行协商，并经甲方书面确认后由乙方另行支付。

1.3服务标准与材料：甲方承诺提供的种植体品牌为______品牌，型号为______；基台品牌为______品牌，型号为______；牙冠材料为______（如烤瓷牙、全瓷牙等），具体材料标准以甲方实际使用为准。如乙方希望选用更高等级的材料或品牌，需另行支付费用，具体标准及价格由双方另行协商确定。

第二条预付款金额与支付方式

2.1乙方同意为本协议第一条所述的牙科种植服务，预先向甲方支付医疗费用人民币______元（大写：____________________）作为预付款。

2.2乙方应于本协议签订之日起______日内，将预付款一次性支付至甲方指定账户。

（1）账户名称：________________________

（2）开户银行：________________________

（3）银行账号：________________________

2.3如治疗项目需分阶段进行，且总费用预估超过人民币______元，经双方协商一致，乙方可分期支付预付款，首期支付人民币______元，剩余款项根据治疗进度分期支付，具体支付时间和金额另行约定。

第三条费用结算与扣除机制

3.1甲方在为乙方提供本协议约定的牙科种植服务时，有权根据乙方实际接受的服务项目，从乙方已支付的预付款中实时扣除相应费用。

3.2每次服务完成后，甲方应向乙方提供详细的《服务项目及费用明细清单》，列明本次服务的具体项目、对应单价及金额、已扣除金额、预付款余额等信息，供乙方核对确认。

3.3乙方应在收到服务项目及费用明细清单后______日内进行核对确认。如对清单内容有异议，应及时向甲方提出，双方应友好协商解决。确认无误或无异议后，甲方方可进行费用扣除。

3.4对于乙方确认的服务项目及费用，甲方应在扣除相应预付款后，向乙方出具收款凭证或结算单据。乙方在收到结算单据并确认无误后，本协议项下的预付款结算事宜即告完成。

第四条超出预付款部分的费用处理

4.1乙方预付的款项是基于当前方案的预估费用。在治疗过程中，如因病情变化、需要采用更复杂的技术方案、使用更高级别或进口的材料、或出现其他未预料到的特殊情况，导致实际发生的费用超出本协议约定的预付款总额，超出部分由乙方另行支付。

4.2对于可能产生的超出费用，甲方应在进行相关治疗前，提前告知乙方预计增加的费用金额及明细，并征得乙方书面同意后方可实施。如乙方不同意承担超出费用，甲方应暂停或取消相关治疗。

4.3超出预付款部分的费用，乙方应在甲方告知后______日内，按照甲方提供的收款凭证或要求，将款项支付至甲方指定账户。逾期支付可能产生额外费用（具体标准可另行约定）。

第五条服务期限与时间安排

5.1甲方根据乙方情况和治疗方案，预计完成本协议约定的牙科种植服务总时长约为______个月至______个月。

5.2治疗过程通常分为多个阶段，包括术前准备、种植体植入、骨结合