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急性营养不良急诊救治指南

急性营养不良是因短期内能量、蛋白质及微量营养素摄入严重不足或消耗过多，导致机体代谢紊乱、器官功能受损的危重症，需在急诊阶段迅速识别并实施规范化救治。以下从快速评估、生命支持、营养干预、并发症管理及后续过渡五方面系统阐述救治要点。

一、快速评估：明确严重程度与风险因素

1.病史采集：重点询问近2周内饮食摄入情况（如每日进食量、食物种类、是否完全禁食）、体重变化（记录近1个月内体重下降绝对值或速度，如儿童7天内体重下降≥5%或30天内≥15%）、胃肠道症状（呕吐、腹泻频率及性状，是否伴腹痛）、基础疾病（恶性肿瘤、炎症性肠病、神经性厌食症等）及近期治疗（如化疗、长期禁食、胃肠减压）。需特别关注是否存在“隐性饥饿”，即表面进食量正常但因消化吸收障碍（如短肠综合征）或高代谢状态（如脓毒症）导致的营养缺乏。

2.体格检查：

-营养状态评估：测量体重、身高（或顶臀长）计算BMI（成人＜16.0为重度，儿童＜-3Z评分）；触诊皮下脂肪厚度（锁骨上窝、腹部、大腿内侧，重度营养不良者脂肪层几乎消失）；观察肌肉萎缩程度（三角肌、股四头肌容积减少）。

-水肿情况：凹陷性水肿（踝部、骶尾部）提示低白蛋白血症（＜25g/L），需与心源性水肿鉴别（无颈静脉怒张、肝大）。

-生命体征：监测体温（低体温＜35℃常见，提示代谢严重低下）、心率（心动过缓＜50次/分或过速＞130次/分均为危险信号）、呼吸频率（浅快或抑制）、血压（低血压＜90/60mmHg伴脉压差缩小）。

-其他体征：皮肤干燥脱屑、毛发枯黄易断、口腔炎（舌乳头萎缩、口角溃疡）、角膜干燥（维生素A缺乏）、精神状态（嗜睡、反应迟钝提示脑代谢障碍）。

3.实验室检查：

-基础代谢指标：快速检测指尖血糖（低血糖＜2.2mmol/L为急诊危象）、血气分析（代谢性酸中毒常见，BE＜-5mmol/L）、电解质（血钾＜3.0mmol/L、血磷＜0.32mmol/L、血镁＜0.5mmol/L提示再喂养综合征高风险）。

-器官功能：肝肾功能（ALT/AST升高提示肝脂肪变性，肌酐降低反映肌肉萎缩）、心肌酶（CK-MB升高需警惕心肌损伤）、凝血功能（PT延长提示维生素K缺乏）。

-炎症与感染：血常规（白细胞减少或核左移）、降钙素原（PCT＞2ng/mL提示细菌感染）、CRP（＞100mg/L提示严重炎症）。

-微量营养素：血清前白蛋白（＜100mg/L反映近期蛋白质合成障碍）、维生素B1（硫胺素）水平（因检测耗时，对长期饥饿者需经验性补充）、血清锌（＜7μmol/L）、维生素A（＜0.35μmol/L）。

二、生命支持：稳定内环境与器官功能

1.循环支持：

-脱水纠正：根据脱水程度（轻度：尿量减少、皮肤弹性稍差；中度：眼窝凹陷、黏膜干燥；重度：血压下降、意识模糊）选择补液方案。等渗性脱水首选0.9%氯化钠，合并低血糖时加用5%葡萄糖（儿童5-10ml/kg，成人250-500ml），避免使用低渗液（如0.45%氯化钠）以防脑水肿。补液速度需严格控制，重度营养不良患者心肌萎缩，快速补液（＞10ml/kg/h）易诱发急性心力衰竭，建议首小时补累计丢失量的1/3（儿童5-10ml/kg，成人300-500ml），后续根据尿量（目标0.5-1ml/kg/h）调整。

-低血糖处理：无论是否意识障碍，立即静脉推注10%葡萄糖（儿童2-4ml/kg，成人50ml），随后以5%葡萄糖持续输注（儿童6-8mg/kg/min，成人100-150ml/h），每15-30分钟监测血糖，直至稳定＞4.0mmol/L后逐步减量。避免高渗葡萄糖（如50%）直接推注，以防渗透压骤升导致细胞脱水。

2.体温管理：

-低体温（＜35℃）者采用被动复温（覆盖保温毯）联合主动复温（暖风机，目标每小时升温0.5-1℃），避免快速复温（＞1℃/h）诱发室颤。复温期间持续监测核心体温（肛温或食管温），同时静脉输注液体需预热至37℃，避免冷液体进一步降低体温。

3.呼吸支持：

-呼吸频率＞30次/分或＜8次/分、血氧饱和度＜90%时，立即给予鼻导管或面罩吸氧（2-5L/min），维持SpO2≥95%。存在误吸风险（意识障碍、呕吐）时，需置口咽通气管或气管插管，机械通气参数设置为小潮气量（6-8ml/kg）、低平台压（＜30cmH2O），避免过度通气加重代谢性酸中毒。

三、营养干预：分阶段实施，预防再喂养综合征

1.再喂养综合征预防：

再喂养综合征是急性营养不良救治的核心风险，表现为补饲后48-72小时内出现的低磷、低钾、低镁血症，可诱