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急诊科病情告知书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________就诊时间：________年________月________日________时________分

一、患者当前病情与评估

（一）主诉与现病史

患者因“________”（如“突发胸痛3小时”“意识不清1小时伴呕吐”“腹痛进行性加重6小时”等）由________（自行就诊/120急救/家属送诊）入院。据患者本人（或陪同人员）陈述：发病前________（如“无明显诱因”“情绪激动后”“饱餐后”“跌倒后”）出现________（具体症状，如“心前区压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴冷汗”“呼之不应，伴四肢抽搐、口吐白沫”“脐周隐痛渐转移至右下腹，伴发热、恶心”）；症状持续________（时间），期间________（如“未予处理”“自行服用________药物（需注明药名、剂量）”“社区静脉输注________液体”），效果________（如“无缓解”“短暂减轻后加重”）；起病以来，患者________（如“未进食”“小便失禁”“大便未解”“尿量减少至约________ml”），否认________（如“外伤史”“误服毒物史”“近期外出旅居史”）。

（二）体格检查关键指标

生命体征：体温________℃（腋温/肛温），脉搏________次/分（节律：齐/不齐），呼吸________次/分（深度：浅快/深大/正常），血压________mmHg（左/右臂），指脉氧________%（未吸氧/鼻导管吸氧________L/min）。

意识状态：________（清醒/嗜睡/昏睡/浅昏迷/深昏迷/谵妄）；瞳孔：左________mm，右________mm，对光反射________（灵敏/迟钝/消失）。

关键阳性体征：________（如“双肺可闻及广泛湿啰音”“心界扩大，心率________次/分，律不齐，可闻及________杂音”“腹膨隆，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），麦氏点压痛（+）”“左侧肢体肌力0级，病理征（+）”）。

（三）辅助检查结果（截至当前）

1.实验室检查：血常规提示白细胞________×10?/L（中性粒细胞占比________%），血红蛋白________g/L，血小板________×10?/L；血生化：肌钙蛋白________ng/ml（正常参考值________），心肌酶谱________（具体数值），血糖________mmol/L，血钾________mmol/L，血肌酐________μmol/L；血气分析：pH________，PaO?________mmHg，PaCO?________mmHg，BE________mmol/L；D-二聚体________μg/L；其他________（如“淀粉酶________U/L”“血氨________μmol/L”）。

2.影像学检查：急诊心电图提示________（如“ST段抬高（V1-V4导联）”“房颤伴快速心室率”“广泛导联T波倒置”）；胸部X线/CT提示________（如“双肺渗出影，考虑肺水肿”“右下肺大片实变影”“主动脉弓增宽，可疑夹层”）；腹部超声/CT提示________（如“右肾积水伴输尿管上段扩张”“胆囊增大，壁毛糙，周围渗出”“腹腔游离液体约________ml”）；头颅CT提示________（如“左侧基底节区高密度影，考虑脑出血”“右侧颞叶低密度灶，边界不清”）。

3.其他：________（如“床旁超声提示心包积液（中量）”“心电监护提示室性早搏________次/小时”）。

（四）初步诊断与病情分级

经急诊科医师团队综合评估，患者当前初步诊断为：________（如“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”“重症肺炎伴感染性休克”“急性化脓性阑尾炎”“脑出血（左侧基底节区）”“急性肾损伤（肾前性）”）。根据急诊病情严重程度分级（如“急诊脓毒症早期预警评分（qSOFA）________分”“急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）________分”“NIHSS评分________分”），患者病情属于________（如“Ⅰ级（濒危）”“Ⅱ级（危重）”“Ⅲ级（急症）”），需________（如“立即进入抢救室”“2小时内完成紧急处理”“留观密切监测”）。

二、已采取及拟采取的诊疗措施

（一）已实施的紧急处置

1.生命支持：________（如“经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式：________，参数：________）”“持续胸外按压+电除颤________次（能量________J）”“中心静脉置管（部位：________