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医疗机构临床急救用血审批单

临床急救用血审批单

□急诊手术□创伤急救□产后大出血□重症感染并发DIC□其他（请注明：______）

一、患者基本信息

1.身份信息：姓名______，性别□男/□女，年龄______岁，身份证号______，联系地址______，联系人姓名______，与患者关系______，联系人电话______。

2.就诊信息：住院/急诊号______，入院/就诊时间______年______月______日______时______分，科室______，床号______，临床诊断______，当前病情分级□濒危/□危重/□急症/□非急症。

3.输血史与过敏史：既往输血史□有（输血时间______年______月，输血成分______，有无不良反应：□有/□无，反应类型______）/□无；药物过敏史□有（过敏药物______，过敏表现______）/□无；食物过敏史□有（过敏食物______，过敏表现______）/□无；家族过敏史□有（过敏类型______）/□无。

二、急救病情评估与输血指征

1.生命体征实时监测数据：

-体温______℃，心率______次/分，呼吸频率______次/分，血压______/______mmHg，血氧饱和度______%；

-意识状态□清醒/□嗜睡/□浅昏迷/□深昏迷/□谵妄，瞳孔直径左______mm/右______mm，对光反射□灵敏/□迟钝/□消失；

-末梢循环□温暖湿润/□四肢厥冷/□皮肤发绀/□甲床苍白，尿量______ml/24h（或______ml/h），中心静脉压______cmH?O。

2.实验室检查关键指标（最近1次）：

-血常规：血红蛋白（Hb）______g/L，红细胞计数（RBC）______×1012/L，血细胞比容（HCT）______%，血小板计数（PLT）______×10?/L，白细胞计数（WBC）______×10?/L，中性粒细胞比例______%；

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）______s（正常参考值______s），活化部分凝血活酶时间（APTT）______s（正常参考值______s），凝血酶时间（TT）______s（正常参考值______s），纤维蛋白原（FIB）______g/L（正常参考值______g/L），D-二聚体______mg/L（正常参考值______mg/L），国际标准化比值（INR）______；

-生化指标：血钾______mmol/L，血钠______mmol/L，血氯______mmol/L，血糖______mmol/L，血肌酐______μmol/L，血尿素氮______mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）______U/L，谷草转氨酶（AST）______U/L；

-血气分析：pH值______，动脉血氧分压（PaO?）______mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）______mmHg，剩余碱（BE）______mmol/L，实际碳酸氢根（AB）______mmol/L，标准碳酸氢根（SB）______mmol/L。

2.急救病情进展与失血/缺氧情况分析：

-创伤患者：创伤类型□闭合性创伤/□开放性创伤，创伤部位______，损伤程度□轻度/□中度/□重度/□特重度，估计失血量______ml（占循环血量比例______%），活动性出血□有（出血部位______，出血速度□缓慢/□中等/□迅猛）/□无，已采取的止血措施□压迫止血/□缝合止血/□止血带止血/□介入栓塞止血/□其他______；

-手术患者：手术类型□急诊择期转急诊/□突发术中大出血，手术部位______，术中已失血量______ml，预计总失血量______ml，手术野出血情况□弥漫性渗血/□血管破裂喷射性出血/□组织渗血，止血难度□易/□中/□难；

-非创伤非手术患者：出血原因□上消化道大出血/□下消化道大出血/□产后子宫收缩乏力出血/□宫外孕破裂出血/□重症肝炎凝血障碍/□DIC弥漫性出血/□其他______，出血速度______ml/h，累计出血量______ml，出血是否得到初步控制□是/□否，控制措施______。

3.输血指征严格判定依据：

-红细胞输注指征：Hb＜70g/L，且伴持续活动性出血/组织低灌注表现；或Hb在70-100g/L之间，但存在以下情况之一：□急性大出血失血量＞30%循环血量/□严重颅脑创伤伴颅内高压/□严重冠心病/□心肌梗死/□严重呼吸困难伴低氧血症/□乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧；

-血小板输注指征：PLT＜10×10?/L（无出血时预