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医疗机构医疗服务质量自查报告及整改措施

为全面梳理医疗服务质量短板，精准破解服务瓶颈，近期我院围绕核心制度落实、诊疗规范执行、医患沟通实效、后勤保障支撑四大维度，开展了覆盖临床、医技、行政、后勤全链条的医疗服务质量自查工作。本次自查通过病例回溯、现场督查、患者问卷、员工访谈、数据复盘等方式，累计抽查2023年以来运行病历120份、门诊处方180张，覆盖所有临床科室；发放患者满意度问卷500份，回收有效问卷476份；组织员工座谈会8场次，访谈医护人员、行政后勤人员127人。经系统梳理，共发现问题21项，其中核心制度落实类5项、诊疗行为规范类6项、医患沟通与服务体验类4项、后勤与医技支撑类6项，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、医疗服务质量核心问题梳理

（一）核心制度执行存在“温差”，关键环节监管缺位

1.三级查房制度落实不彻底：抽查的120份运行病历中，17份存在三级查房记录不规范问题，占比14.17%。其中8份病历的副主任医师以上查房记录仅对下级医师诊断给予“同意”“按原方案执行”等模糊表述，未结合患者个体病情补充差异化诊疗思路；6份病历的住院医师首次查房记录未在患者入院8小时内完成，延迟时间最长达16小时；3份病历存在上级医师查房签名代签现象，经核实为下级医师补录记录时未及时请上级医师确认。此外，现场督查发现3个内科科室的早交班仅汇报患者数量及危重病例，未对疑难病例的查房意见进行集体研讨，导致三级查房的指导作用未充分发挥。

2.危急值管理制度存在漏洞：调取2023年10月至2024年3月的危急值登记台账，发现11起危急值处置不规范事件。其中4起为医技科室（检验科、放射科）未在规定时间（10分钟内）向临床科室反馈危急值，最长延迟27分钟；5起为临床科室护士接到危急值后未立即通知管床医师，而是先完成手头护理操作，延迟时间均在5分钟以上；2起存在危急值处置记录不完整问题，仅记录反馈时间，未体现医师接到通知后的处置措施及病情追踪结果。例如，2024年1月12日，一名急性心梗患者的肌钙蛋白危急值（10ng/ml）被检验科延迟反馈18分钟，导致临床科室启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的时间推迟了12分钟，虽未造成严重后果，但暴露出危急值流转环节的衔接漏洞。

3.手术分级管理制度执行宽松：抽查2023年下半年的手术登记本，发现8例超出术者资质的手术，占抽查手术总量的3.2%。其中3例为低年资主治医师（执业年限不足5年）独立开展Ⅲ级手术（如腹腔镜下胆囊切除术），未按规定邀请高年资医师指导；5例为手术记录填写不规范，仅标注术者姓名，未记录第一助手、第二助手的资质及手术参与程度，无法追溯手术分级管理的执行情况。此外，手术审批流程存在“先手术、后审批”现象，12例Ⅲ、Ⅳ级手术的审批表为术后补填，审批时间晚于手术时间1-3天，失去了术前审核的风险防控作用。

（二）诊疗行为规范性不足，医疗安全隐患凸显

1.病历书写质量不达标：120份运行病历中，23份存在书写不规范问题，占比19.17%。其中9份病历的现病史未详细记录患者症状的诱因、加重或缓解因素，仅简单描述“腹痛3天”“咳嗽伴发热1周”；7份病历的辅助检查结果未结合临床症状进行分析，仅罗列检查数据，如“血糖12.3mmol/L”未标注是否符合糖尿病诊断标准，也未说明与当前治疗方案的关联；5份病历的医嘱与病程记录不一致，如病程记录中记载“调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦”，但当日长期医嘱仍为头孢呋辛；2份病历存在错别字、语法错误及标点符号误用问题，如将“心肌梗死”写为“心肌哽死”，将“q12h（每12小时一次）”误写为“q24h”，虽经核查未对治疗造成影响，但反映出医护人员的工作严谨性不足。

2.合理用药管理存在短板：抽查180张门诊处方，21张存在不合理用药问题，占比11.67%。其中8张为抗菌药物滥用，如给病毒性感冒患者开具左氧氟沙星注射液，给Ⅰ类手术切口患者开具三代头孢菌素预防感染；6张为药物剂量或频次错误，如将高血压患者的氨氯地平片剂量从5mg/日误开为10mg/日，将降糖药物二甲双胍的服用频次从3次/日误开为2次/日；4张为联合用药不当，如给正在服用华法林的患者开具阿司匹林，增加出血风险；3张为未根据患者肝肾功能调整药物剂量，如给肌酐清除率仅为25ml/min的慢性肾功能不全患者开具常规剂量的伏立康唑。此外，住院患者的用药医嘱中，13例存在未及时评估药物不良反应的情况，如使用万古霉素的患者未在用药前监测肾功能，使用胺碘酮的患者未定期复查甲状腺功能。

3.辅助检查过度与不足并存：通过对比患者病情与检查项目，发现14例过度检查及11例检查不足问题。过度检查主要集中在外科、骨科，如给单纯软组织损伤患者开具膝关节MRI（磁共振成像）检查，给高血压Ⅰ级无并发症患者开具头颅CT检查；