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肿瘤骨转移2025年CSCO指南

一、流行病学与发病机制更新

肿瘤骨转移是晚期恶性肿瘤常见并发症，约65%-80%的晚期乳腺癌、65%-75%的前列腺癌及30%-40%的肺癌患者最终发生骨转移。我国2023年癌症登记数据显示，骨转移在所有癌症相关并发症中占比18.7%，位居第二位（仅次于肝转移）。近年研究发现，骨转移的发生与肿瘤细胞-骨微环境交互作用密切相关，核心机制包括：（1）肿瘤细胞分泌PTHrP（甲状旁腺激素相关蛋白）、IL-6等因子激活破骨细胞；（2）骨基质释放TGF-β、IGF等生长因子促进肿瘤细胞增殖；（3）RANKL/RANK/OPG通路失衡（RANKL表达上调、OPG抑制）是破骨细胞活化的关键驱动因素。2024年《NatureMedicine》发表的多组学研究证实，循环肿瘤细胞（CTC）表面整合素αvβ3高表达与骨转移倾向显著相关（HR=3.2，P0.001），为早期预测提供了新靶点。

二、诊断与评估体系优化

（一）临床评估要点

骨痛是最常见症状（发生率约70%），需与骨质疏松、骨关节炎鉴别。静息痛或夜间痛加重提示病理性骨折高风险（1年发生率23%）。需重点关注神经压迫症状（如肢体麻木、大小便失禁），提示脊髓或神经根受累（约5%患者初诊时存在）。体能状态评分（ECOG2分以上）、血清碱性磷酸酶（ALP）2倍正常值上限、乳酸脱氢酶（LDH）升高是不良预后因素（中位OS缩短4-6个月）。

（二）影像学检查推荐

1.初筛检查：全身骨扫描（BS）仍为一线筛查手段，推荐用于所有存在骨痛或ALP升高的晚期肿瘤患者。2024年CSCO多中心研究显示，BS对骨转移的敏感度为89%，特异度76%；建议结合SPECT/CT提高定位准确性（敏感度提升至94%）。

2.精准评估：

-溶骨性病变首选CT（层厚≤3mm），可清晰显示皮质破坏（阈值：骨皮质缺损50%或直径2.5cm提示病理性骨折风险）；

-成骨性病变推荐MRI（T1加权像低信号、T2加权像高信号提示活性病灶），对骨髓浸润的敏感度（98%）显著优于CT；

-PET/CT（推荐使用18F-NaF）对微小骨转移（5mm）的检出率较18F-FDG高30%（P=0.012），适用于寡转移患者的根治性治疗前评估；

3.动态监测：治疗后3-6个月复查BS或CT（根据病灶类型选择），进展期患者每2-3个月检测血清I型胶原羧基端肽（s-CTX）、骨钙素（OC）等骨转换标志物（BCM），其变化早于影像学（中位提前8周）。

（三）病理与分子检测

所有疑似骨转移灶（尤其是原发灶不明者）需行穿刺活检，推荐超声或CT引导下操作（成功率95%）。免疫组化应包含原发灶相关标记（如乳腺癌查ER/PR/HER2，前列腺癌查PSA/PAP），同时检测RANKL、OPG、CXCR4等骨转移相关分子。2024年《JCO》研究证实，RANKL高表达（IHC≥2+）患者对地舒单抗反应率提高40%（P=0.028），可作为靶向治疗选择依据。

三、治疗策略：多学科整合与精准干预

（一）全身治疗：控制肿瘤与抑制骨破坏并重

1.抗肿瘤治疗：

-乳腺癌：激素受体阳性（HR+）骨转移优先内分泌治疗（如CDK4/6抑制剂联合AI），内脏无危象者避免化疗（2024年STAGE研究显示，哌柏西利+来曲唑组骨PFS达28.3个月，优于化疗组19.2个月，P=0.003）；HER2阳性者推荐双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合化疗（如多西他赛），骨转移灶缓解率可达78%；

-前列腺癌：去势抵抗性前列腺癌（CRPC）骨转移推荐新型内分泌治疗（阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺），III期PEACE-1研究显示，阿比特龙联合多西他赛可使骨相关事件（SREs）发生风险降低32%（P=0.015）；

-肺癌：驱动基因阳性（如EGFR突变、ALK融合）患者首选靶向治疗（奥希替尼、阿来替尼），骨转移灶控制率与颅内转移相当（ORR65%-75%）；PD-L1CPS≥10的非小细胞肺癌（NSCLC）推荐免疫联合化疗（帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类），骨转移患者OS较单纯化疗延长5.8个月（P=0.001）；

2.骨改良药物（BMDs）：

-一线选择：地舒单抗（120mgq4w）为所有实体瘤骨转移（除多发性骨髓瘤）的I级推荐（1A类证据），III期SHELTER研究（2024年更新）显示，其预防SREs的中位时间为23.8个月，优于唑来膦酸的16.3个月（P0.001），且肾功能不全（CrCl≥30ml/min）无需调整剂量；

-特殊人群：肾功能不全（CrCl30ml/min）或下颌骨坏死（ONJ