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子宫肌瘤教学查房记录模板范文

时间：2023年10月15日15:00-16:30

地点：XX医院妇科示教室

主持：张XX（主任医师，科主任）

参与人员：妇科全体医师（住院医师5名、主治医师3名）、实习医师4名、规培医师2名

一、病例汇报（住院医师王XX）

患者基本信息：女性，32岁，已婚，G2P1（顺产1次，人工流产1次），教师，因“月经量增多伴经期延长2年，加重3个月”入院。

主诉：月经量增多伴经期延长2年，加重3个月。

现病史：患者2年前无明显诱因出现月经量增多，由既往“每次用卫生巾5-6片（日用）”增至“每日需用夜用卫生巾8-10片，伴大血块”，经期由4-5天延长至7-9天，周期尚规律（28-30天）。曾于外院就诊，查妇科超声提示“子宫前壁肌壁间肌瘤（大小约3.5×3.2cm）”，建议观察，未予特殊治疗。近3个月症状进一步加重，经期延长至10-12天，月经净后仍感乏力、头晕，无腹痛、发热，无性交痛或排便异常。1周前于本院门诊复查超声：“子宫增大如孕8周，前壁肌壁间可见一低回声结节，大小约5.2×4.8×4.5cm，边界清，内血流信号较丰富；内膜厚约1.0cm，居中”；血常规：血红蛋白78g/L（正常115-150g/L），红细胞压积28%，平均红细胞体积76fl（正常82-100fl），提示小细胞低色素性贫血；铁蛋白12ng/mL（正常20-300ng/mL），诊断“子宫肌瘤（肌壁间型）、缺铁性贫血”，予口服多糖铁复合物（150mgqd）治疗1周，症状无明显改善，为进一步治疗收入院。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、凝血功能障碍病史；2018年因“早孕”行人工流产术（孕6周），术后恢复良好；无输血史。

月经婚育史：初潮13岁，周期28-30天，经期4-5天（既往），末次月经2023年10月1日（本次经期已第14天，仍有少量暗红色出血）；25岁结婚，爱人体健；2019年顺产1女，体健；工具避孕（避孕套）。

个人史：无烟酒嗜好，饮食规律，每日睡眠约7小时；职业为教师，工作压力中等，无长期服用激素类药物史（如避孕药）。

家族史：母亲50岁绝经，曾患“子宫肌瘤”（具体大小不详），52岁行子宫次全切除术；否认肿瘤家族史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；贫血貌，结膜苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点；心肺听诊无异常；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；妇科检查（经阴道）：外阴已婚已产式；阴道通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，增大如孕8周，质硬，表面欠平整，前壁可触及一突出结节，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块及压痛。

辅助检查（入院后完善）：

-血常规：Hb75g/L（较门诊下降），RBC3.2×1012/L，MCV74fl，MCH23pg，提示中度缺铁性贫血；

-凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT32s（正常25-36s），纤维蛋白原3.0g/L（正常2-4g/L），无异常；

-肿瘤标志物：CA12518U/mL（正常＜35U/mL），HE435pmol/L（正常＜140pmol/L），CEA、AFP均正常；

-妇科超声（经阴道）：子宫大小7.8×6.5×5.2cm，前壁肌壁间可见5.2×4.8×4.5cm低回声结节，边界清，内部回声不均，CDFI示周边及内部可见条状血流信号（RI0.58）；内膜线清晰，厚约0.8cm（月经第14天）；双侧卵巢大小正常，未见异常回声；

-宫腔镜检查（术前评估）：宫颈管未见异常，宫腔形态失常，前壁可见一突向宫腔的结节（约4cm×4cm），表面被覆子宫内膜，内膜菲薄，未见息肉或占位；

-诊断性刮宫（术前）：刮出少量子宫内膜组织，病理回报“增殖期子宫内膜，未见不典型增生”。

二、病例讨论（主治医师李XX主持）

住院医师陈XX：患者以“月经量多、经期延长”为主要症状，结合超声提示子宫肌壁间肌瘤，诊断是否明确？需与哪些疾病鉴别？

主治医师刘XX：首先，子宫肌瘤的诊断需结合症状、体征及辅助检查。该患者为生育期女性，典型表现为经量增多、经期延长（与肌瘤使宫腔面积增大、内膜静脉丛充血扩张有关），妇科检查子宫增大、质硬、表面结节感，超声见肌壁间低回声结节，符合子宫肌瘤（FIGO分型：肌壁间型，3型，即肌瘤位于肌壁间，未突向宫腔或浆膜层，与内膜距离＞5mm）。需鉴别的疾病包括：

1.子宫腺肌病：多表现为进行性痛经、经量增多，子宫常均匀增大呈球形，超声可见肌层回声不均、“栅栏征”，CA125可轻度升高；本例无痛经，子宫形态不规则（前壁结节突出），超声提示结节边界清，CA125正常，不支持。