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腹腔镜下子宫切除术知情同意书

患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[年龄]病历号：[病历号]住院科室：[科室]

一、手术名称及实施依据

本次拟实施手术为“腹腔镜下子宫切除术”（LaparoscopicHysterectomy,LH）。手术方案经科内讨论并结合您的病情制定，依据为：您因[具体病情，如“子宫肌瘤（多发，最大直径[X]cm，伴经量增多、贫血）”/“子宫腺肌症（子宫增大如孕[X]周，痛经进行性加重，药物治疗无效）”/“子宫脱垂（II度及以上，影响生活质量）”等]，经规范保守治疗（如药物、物理治疗等）效果不佳，且病情持续进展可能导致[具体风险，如“贫血加重、失血性休克”/“痛经无法耐受、生活质量严重下降”/“尿失禁、排便困难”等]。结合您的年龄、生育需求（已无/无需保留生育功能）及全身状况，腹腔镜子宫切除术为当前最适宜的治疗选择。

二、手术目的及预期效果

1.核心目的：通过腹腔镜微创技术切除子宫（根据病情可能同时切除或保留宫颈，具体方案术中评估后确定），以消除原发病灶（如肌瘤、腺肌症病灶），缓解或治愈相关症状（如异常子宫出血、痛经、压迫症状等），避免病情进一步恶化（如肌瘤恶变、子宫脱垂加重致膀胱直肠损伤等）。

2.预期效果：术后1-3个月内，异常出血、痛经等症状显著改善或消失；子宫脱垂患者盆腔器官位置恢复，排尿、排便功能改善；因子宫病变导致的贫血、体质下降等全身影响逐步纠正。

三、替代治疗方案及利弊分析

为充分保障您的知情选择权，现向您说明其他可能的治疗方式及局限性：

1.药物治疗：

-适用情况：症状较轻、不愿手术或暂不具备手术条件者（如合并严重内科疾病）。

-常用方案：口服短效避孕药、GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）、止血药等。

-局限性：仅能控制症状，无法去除病灶；长期用药可能引发副作用（如GnRH-a导致的骨质疏松、潮热等更年期症状）；停药后病情易复发（如子宫肌瘤增大、腺肌症痛经反复）。

2.开腹子宫切除术：

-适用情况：盆腔严重粘连（如多次手术史、重症子宫内膜异位症）、子宫体积过大（如孕3个月以上）或怀疑恶性病变需扩大手术范围者。

-优势：术野暴露充分，操作直接，复杂情况处理更灵活。

-局限性：创伤大（切口长约10-15cm）、术后疼痛明显、恢复慢（住院时间约7-10天）、切口感染/脂肪液化风险较高。

3.经阴道子宫切除术：

-适用情况：子宫体积中等（如孕8周左右）、无严重盆腔粘连、阴道条件良好者（如经产妇）。

-优势：无腹部切口，术后疼痛轻。

-局限性：手术视野受限，对术者操作技巧要求高；子宫体积过大或盆腔粘连时难度增加，中转开腹风险较高。

综合评估：您的[具体病情，如“子宫体积适中（孕8周大小）”/“盆腔无严重粘连”/“无阴道狭窄等禁忌”]，腹腔镜手术兼具微创（仅需3-4个0.5-1cm小切口）、术后恢复快（住院时间约5-7天）、并发症少等优势，为当前最优选择。

四、手术风险及可能并发症

尽管手术团队将严格遵循操作规范并尽最大努力降低风险，但受限于医学的不确定性及个体差异，仍可能出现以下风险（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

本次手术采用[全身麻醉/硬膜外麻醉等具体方式]，麻醉过程中及术后可能出现：

-过敏反应（如对麻醉药物、消毒剂过敏，表现为皮疹、血压下降等）；

-心肺功能异常（如心律失常、低氧血症，严重时需急救处理）；

-术后苏醒延迟（极少数因个体代谢差异导致）；

-神经损伤（如穿刺部位暂时麻木、疼痛，多可自行恢复）。

（二）术中可能出现的风险

1.出血：

-子宫血管、盆底静脉丛损伤（因子宫血供丰富或病灶（如腺肌症）导致组织脆嫩，分离时可能出血）；

-血管变异（如髂血管、输尿管血管走行异常，分离时误伤）；

-出血量＞500ml时可能需中转开腹止血，必要时输血（需提前签署输血同意书）。

2.邻近器官损伤：

-输尿管损伤（因子宫增大、粘连导致输尿管移位，分离时可能误夹、误剪）；

-膀胱损伤（膀胱与子宫前壁粘连时，分离或电凝可能导致穿孔）；

-肠管损伤（盆腔粘连时，肠管与子宫后壁紧贴，电切或钳夹可能损伤肠壁）；

-上述损伤多可术中发现并修复（如输尿管吻合、膀胱修补、肠管缝合），少数需二次手术。

3.气腹相关并发症：

-皮下气肿（CO?气体经戳卡间隙渗入皮下，表现为切口周围肿胀、触之捻发感，多可自行吸收）；

-高碳酸血症（C