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艾梅乙危急值报告制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《企业内部风险控制管理办法》及集团母公司《专项领域合规管理指引》等相关法律法规及政策文件制定，旨在规范艾梅乙危急值报告流程，防范医疗安全风险，提升应急处置能力，确保患者诊疗安全。结合企业实际管理需求，通过明确组织职责、优化运行机制、强化保障措施，构建系统性危急值报告管理体系，符合企业提升专项风险防控、规范业务流程的战略目标。

第二条本制度适用于公司医疗管理部门、临床科室、检验科、影像科、信息科及所有参与患者诊疗活动的员工。适用范围涵盖院内危急值信息传递、处置、记录及反馈的全流程管理，包括但不限于急诊、门诊、住院患者的危急值报告与接收、复核及闭环管理。所有下属医疗单位均须严格遵照执行，确保制度覆盖所有诊疗场景。

第三条本制度涉及以下核心术语：

（一）“危急值专项管理”指企业围绕危急值报告流程建立的一整套管理规范、组织架构、操作标准及监督考核机制，以实现危急值信息“零延误、零遗漏、零差错”为目标。

（二）“危急值风险”指因报告、传递、接收、处置环节失效可能导致的患者延误诊疗、病情恶化或医疗事故的潜在风险，包括人为操作失误、系统故障、沟通障碍等。

（三）“危急值合规”指所有参与危急值管理的主体在行为上符合本制度及国家相关医疗法规要求，确保报告流程合法、规范、高效。

第四条危急值专项管理遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖原则：确保所有危急值报告场景均纳入管理范围，覆盖全院各科室及所有诊疗环节。

（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的职责，形成“谁主管、谁负责，谁执行、谁落实”的责任体系。

（三）风险导向原则：聚焦危急值报告中的高风险点，优先配置资源，强化重点环节管控。

（四）持续改进原则：通过定期评估、数据监测、流程优化，不断提升危急值报告管理水平。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对危急值专项管理负总责，承担领导责任；分管医疗、运营的领导为直接责任人，负责统筹决策、资源配置及监督考核。所有部门负责人对本科室危急值管理承担管理责任，确保制度在本单位有效落地。

第六条设立危急值管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，医疗、护理、信息、质控等部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调危急值管理工作，审批重大风险处置方案，监督制度执行情况，并定期召开会议分析管理问题。

第七条危急值管理领导小组下设办公室，挂靠医疗管理部门，负责日常管理事务，具体职能包括：

（一）统筹危急值报告制度的制定、修订与宣贯；

（二）组织跨部门协作，协调危急值报告中的疑难问题；

（三）汇总分析危急值报告数据，提出改进建议；

（四）监督考核各部门危急值管理绩效。

第八条牵头部门（医疗管理部门）职责：

（一）牵头制定、修订危急值报告制度，并组织培训；

（二）定期开展危急值报告流程的风险识别，优化操作规范；

（三）监督临床科室危急值报告的及时性、准确性，定期通报考核结果；

（四）协调检验、影像等辅助科室提升危急值报告效率。

第九条专责部门（信息科、质控科）职责：

（一）信息科负责保障危急值报告系统的稳定性，优化信息传递功能，建立危急值自动推送机制；

（二）质控科负责将危急值报告纳入临床质量考核体系，定期抽查报告流程，提出改进措施。

第十条业务部门/下属单位职责：

（一）临床科室须指定专人负责危急值报告，确保报告流程符合规范；

（二）检验、影像科室须在规定时限内完成危急值检测与报告，并复核信息准确性；

（三）各科室需开展危急值报告培训，确保所有员工掌握操作规范。

第十一条基层执行岗责任：

（一）医生、护士等一线员工须严格按制度要求报告危急值，不得漏报、迟报；

（（二）接收危急值的人员须及时复核信息，并按医嘱执行处置；

（（三）发现危急值报告流程异常时，须立即上报部门负责人及领导小组办公室。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条医生报告危急值要求：

（一）危急值判定标准需符合国家卫健委《危急值报告管理办法》及本院规定，包括但不限于生命体征剧变、重要器官功能衰竭等；

（二）危急值报告须通过院内信息系统完成，不得以口头或电话方式报告；

（三）报告内容须包含患者基本信息、危急值项目、参考值、临床建议等关键信息。

第十三条护士接收危急值要求：

（一）护士须在接到危急值通知后5分钟内核实信息，确认无误后转交医生；

（二）危急值处置须记录在病历中，包括接收时间、复核人、处置措施等；

（三）对未及时处置的危急值，须立即追踪原因并上报。

第十四条检验/影像科室报告要求：

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