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中医确有专长病历如何写范文

王某，女，42岁，个体经营者，2023年9月15日初诊。

主诉：反复胃脘隐痛3年，加重伴痞满、纳差1周。

现病史：患者3年前因经营早餐店长期饮食不规律，常于晨起空腹劳作，渐觉胃脘部隐痛，饥饿时明显，得食稍缓，未予系统诊治。近1周因天气转凉后未及时添衣，且连续3日晨起制作餐食时受凉，疼痛加重，呈持续性钝痛，伴脘腹痞满，食后尤甚，每餐仅能进食小半碗稀粥，食入则胀闷欲呕，偶泛清水，无反酸烧心。大便溏薄，日2-3次，无黏液脓血；小便清长，夜尿1次。近3日因不适影响睡眠，每晚仅能入睡4-5小时，情绪焦虑，自觉乏力，动则汗出。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因急性胃肠炎于社区医院输液治疗（具体药物不详），无手术及输血史；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居未迁；职业为早餐店经营者，每日凌晨3点起床准备食材，至上午10点收摊，长期饮食不规律，喜热饮，偶食冷粥（因早餐剩余）；性格偏急躁，近年因经营压力常感心烦；无烟酒嗜好；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经2023年8月28日，经量中等，色暗红，无血块，偶有经前乳房胀痛，无痛经。

四诊信息：

-望诊：面色萎黄少华，形体偏瘦（身高158cm，体重48kg），精神倦怠，表情痛苦；舌质淡胖，边有齿痕，苔白厚腻，中根部略黄；咽部无充血，扁桃体无肿大；腹部平软，无青筋暴露，无皮疹。

-闻诊：语言低微，少气懒言；未闻及异常口臭或体臭；腹诊时轻叩胃脘部，患者诉“闷胀感加重”，无振水音。

-问诊：畏寒喜暖，手足不温，尤其双下肢明显；无发热，无口苦；汗出以头颈部为主，稍动即汗，静息时汗止；口渴不欲饮，饮后脘胀更甚；大便溏薄，夹未消化食物残渣，无里急后重；小便清长，无尿频尿急；睡眠浅，易醒，醒后难再入睡，梦多，多为琐事烦扰；情绪焦虑，常因顾客催促或食材不足而急躁，事后觉乏力更甚。

-切诊：脉沉细滑，左关稍弦；腹软，胃脘部轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未及包块；双下肢无水肿，足背动脉搏动可。

辨证分析：患者长期饮食失节，饥饱无常，损伤脾胃；复因受凉、劳倦，致中阳更虚，寒湿内停。脾主运化，胃主受纳，脾胃虚弱则运化无权，水谷不化，故见食少、便溏、完谷不化；中焦虚寒，失于温煦，故胃脘隐痛、喜温喜按；寒湿阻滞，气机不畅，则脘腹痞满、食后胀甚；脾虚不能运化水湿，水饮上泛则泛清水；脾虚气血生化不足，不能充养四肢肌肉，故乏力、面色萎黄；气虚腠理不固，故动则汗出；脾虚及心，气血不足，心失所养，则失眠多梦；肝木乘脾（脉左关稍弦、情绪急躁），加重脾胃气机壅滞。综上，病位在脾、胃，涉及肝、心；病性属本虚标实，本为脾胃虚寒，标为寒湿阻滞、肝脾不和。

诊断：

-中医病名：胃痛（脾胃虚寒证，兼寒湿阻滞、肝脾不和）

-西医参考诊断：功能性消化不良（结合症状及无器质性病变史推测）

治疗方案：

一、内服中药

治则：温中健脾，化湿和胃，兼疏肝理脾。

方剂：黄芪建中汤合香砂六君子汤加减。

药物组成：黄芪30g（蜜炙）、桂枝10g、炒白芍15g、炙甘草6g、干姜9g、党参15g、炒白术12g、茯苓15g、木香6g（后下）、砂仁6g（后下）、陈皮9g、法半夏9g、柴胡6g、炒枣仁15g（打碎）、生姜3片、大枣5枚（擘开）。

方解：黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气；桂枝、干姜温运中阳，散寒止痛；白芍配甘草缓急止痛，合桂枝调和营卫；木香、砂仁、陈皮、法半夏行气化湿，和胃消痞；柴胡疏肝解郁，防肝木乘脾；炒枣仁养心安神，改善睡眠；生姜、大枣调和脾胃。全方温而不燥，补而不滞，兼顾肝脾。

煎服法：上药加水1000ml，浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎30分钟，取汁200ml；第二煎加水600ml，煎取150ml；两煎混合，分早晚2次温服，饭后1小时服用。

二、外治疗法

1.艾灸：中脘、关元、足三里（双），每日1次，每次每穴温和灸15分钟，以局部皮肤潮红、温热感渗透为度，改善中焦虚寒。

2.穴位贴敷：取吴茱萸、艾叶按2:1比例打粉，醋调为糊状，贴敷于神阙穴，每晚睡前贴敷，次晨取下，连续7日，温阳散寒、燥湿健脾。

三、调护建议

1.饮食：暂停早餐店经营1周，以休息为主；饮食宜温热、细软，如小米粥、南瓜粥、山药羹，忌生冷（包括冷饮、冷粥）、油腻（如油条、炸物）及难消化食物（如糯米）；每日上午10点、下午3点可少量加餐（如热牛奶、蒸苹果），避免空腹过久。

2.作息：每日22点前入睡，保证7小时睡眠；晨起可于6:30-7:00进行10分钟八段锦“调理脾胃须单举”动作，调和脾胃气机。

3.情志：每日记录3件“顺心小事”（如顾客致谢、食材新鲜），减少焦虑；