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医院医疗废物管理自查报告

第一章背景与自查动因

1.1政策高压线

2023年3月，国家卫健委、生态环境部联合发布《医疗废物综合监管执法年行动方案》，首次将“医疗机构自查自纠”纳入行政处罚裁量基准，自查记录缺失或造假可直接吊销《医疗机构执业许可证》。我院作为市属三级甲等综合医院，核定床位1200张，日门急诊量6500人次，年产生医疗废物420吨，被列为省级重点监管对象。

1.2内部风险事件

2023年10月17日，院感科在电梯口例行巡查发现3袋黄色利器盒外表面被针头刺破，盒盖未闭合，立即启动一级预警。事后追溯：手术室护士将缝合针直接投入利器盒后未旋转闭合，运输工人未核对封口标识，导致利器盒在电梯内倾倒。事件虽未造成人员刺伤，但暴露“科室—暂存—转运”三环节闭环失效。

1.3自查目的

以该事件为切入点，依据《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》（HJ421-2008）等12部法规，对2023年1月1日至2023年12月31日全过程进行系统回溯，量化风险、定位漏洞、固化整改，形成可复制的“三甲综合医院医疗废物管理0容错”模板。

第二章自查范围与抽样方法

2.1空间范围

覆盖医院全部29个临床科室、8个医技科室、3个后勤班组、1个医疗废物暂存间、1个污水站、1个生活垃圾站。

2.2时间范围

2023年1月1日至2023年12月31日，共365天，8760小时。

2.3抽样方法

采用“三三制”分层随机抽样：

（1）科室维度：按床位权重（100张、50-100张、50张）分层，每层随机抽取30%科室；

（2）时间维度：每月随机抽取3个工作日、1个周末、1个节假日；

（3）环节维度：分类收集、院内转运、暂存、院外转运、终末消毒五大环节全覆盖。

最终抽取108个科室·日、432条转运路线、876袋废物，样本量占全年总量8.7%，置信水平95%，误差±2%。

第三章自查工具与评价标准

3.1现场核查表

依据《医疗废物规范化管理指标体系（2022版）》细化68项指标，每项设置“符合”“不符合”“不适用”三档，其中15项关键指标（KPI）实行0容忍，出现1次即判定该环节不合格。

3.2追踪溯源表

以“一袋一码”电子联单为线索，扫码后自动跳转至“产生科室—交接人—转运人—暂存管理员—第三方处置公司”五节点，每节点记录时间戳、GPS坐标、照片、重量传感器读数，实现7×24小时区块链存证。

3.3评分规则

（1）环节得分=（符合项/适用项）×100%，关键指标出现1次“不符合”则该环节得0分；

（2）科室得分=各环节得分加权平均，权重：分类收集40%、院内转运20%、暂存20%、交接外运20%；

（3）医院总得分=各科室得分算术平均，≥90分为合格，90分启动问责。

第四章现场核查结果

4.1分类收集环节

抽查876袋，不合格37袋，不合格率4.2%。主要问题：

（1）感染性废物与损伤性废物混放11袋，集中在手术室、口腔科；

（2）包装袋未鹅颈结封口9袋，集中在儿科、急诊科夜间班次；

（3）包装外表面被体液污染未套双层8袋，集中在ICU、血透室；

（4）未粘贴电子联单9袋，集中在放射科、核医学科。

4.2院内转运环节

抽查432条路线，不合格29条，不合格率6.7%。主要问题：

（1）转运车未密闭8次，因密封胶条老化；

（2）转运路线穿越门诊大厅6次，违反“洁污分开”动线；

（3）交接单手写涂改5次，无法追溯；

（4）转运工人未穿防渗透围裙4次；

（5）利器盒未保持直立3次；

（6）转运时间超过30min限值3次。

4.3暂存间管理

日平均暂存量1.2吨，抽查365天，不合格18天，不合格率4.9%。主要问题：

（1）冷库温度8℃5次，因制冷机组故障；

（2）地面有散落的血液棉签4次；

（3）紫外线灯管累计使用1020h未更换，低于30μW/cm24次；

（4）防鼠板高度不足60cm3次；

（5）警示标识褪色2次。

4.4院外交接

全年365车次，抽查109车次，不合格7车次，不合格率6.4%。主要问题：

（1）第三方处置公司车辆GPS离线3车次；

（2）称重误差2%2车次；

（3）电子联单未上传省平台2车次。

4.5终末消毒

抽查108个科室，物表ATP生物荧光检测合格率96.3%，不合格4例，均因含氯消毒剂浓