有机磷农药中毒病人的护理查房.docxVIP

有机磷农药中毒病人的护理查房

晨交班结束，护士站电子屏显示03床血胆碱酯酶412U·L?1，心率48次·分?1，血压88/52mmHg，SpO?91%，呼吸28次·分?1，口腔仍散发淡淡蒜味。夜班护士简述：患者47岁男性，自服敌敌畏约80ml后1.5h入院，已给予洗胃、阿托品46mg、氯解磷定1.5g、气管插管接呼吸机SIMV模式，目前瞳孔2mm，皮肤湿冷，肺部湿啰音较前减少，但烦躁与嗜睡交替。交班话音落下，查房组即刻床旁集合，责任组长把移动护理车横置床尾，PDA扫码核对腕带，开始系统评估。

一、床旁系统评估

1.气道：气管插管深度23cm，固定胶布干燥，气囊压28cmH?O，听诊双肺呼吸音对称，痰鸣音少量。吸痰见少量淡血性泡沫痰，量约3ml，无结痂。

2.呼吸：呼吸机FiO?45%，PEEP5cmH?O，Ppeak24cmH?O，EtCO?38mmHg，胸片提示双肺弥漫性渗出，考虑急性肺水肿。护士用一次性标尺测量颈静脉怒张1.5cm，提示容量负荷仍高。

3.循环：连续动脉血压监测，脉压差20mmHg，四肢末梢凉，CRT4秒；12导联ECG示窦缓伴QT间期520ms；床旁超声测得下腔静脉变异度18%，提示容量反应性存在。

4.意识：GCS9分（E2V3M4），对疼痛可定位但无遵嘱活动，出现肌束震颤，肱二头肌反射亢进。

5.毒物代谢：入院6h胆碱酯酶412U·L?1，乳酸3.4mmol·L?1，血气pH7.32，BE-5.7mmol·L?1，提示持续细胞缺氧；尿中有机磷代谢物对硝基苯酚浓度0.68mg·L?1，仍高于清除拐点。

6.并发症预警：胰腺炎指标Lipase312U·L?1，前白蛋白142mg·L?1，提示高代谢状态；肌酸激酶3874U·L?1，合并横纹肌溶解风险；凝血APTT56s，Fib1.4g·L?1，D-二聚体4.2mg·L?1，警惕中间综合征继发血栓。

二、护理问题精准提炼

①气体交换受损：与肺泡毛细血管膜损伤、分泌物潴留相关。

②清理呼吸道无效：与支气管痉挛、腺体分泌亢进相关。

③心输出量减少：与毒物致心肌抑制、容量分布异常相关。

④急性意识障碍：与乙酰胆碱蓄积、脑干网状结构受累相关。

⑤营养失调低于机体需要：与高代谢、胃肠蠕动减弱相关。

⑥潜在并发症：中间综合征、反跳、迟发性神经病、应激性溃疡、VTE、二次感染。

三、目标量化设定

24h内PaO?/FiO?≥200mmHg，SpO?≥95%；

48h内胆碱酯酶上升≥30%，GCS≥12分；

72h内无新发VAP、无下肢DVT、无应激性溃疡出血；

住院期间体重丢失5%，白蛋白≥30g·L?1。

四、循证护理措施

（一）呼吸管理

1.肺保护通气：潮气量6ml·kg?1理想体重，平台压≤30cmH?O，驱动压≤15cmH?O。每4h做肺复张手法，30cmH?O持续30秒，复张后重新滴定PEEP，采用decrementalPEEP法，每次下调2cmH?O，观察SpO?与顺应性变化，最佳点8cmH?O。

2.密闭吸痰：选用12Fr封闭式吸痰管，吸痰前纯氧2min，负压120mmHg，时间≤10秒，吸痰后5min复查血气，避免肺不张。

3.俯卧位通气：入院12h内实施，每日≥16h，翻身团队5人协同，头、肩、骨盆、下肢四点同时翻转，垫软枕保持胸腹自由扩张，面部每2h更换支撑点，角膜涂眼膏保护。俯卧位期间胃潴留量≥200ml暂停肠内营养，改用胃肠减压。

4.雾化用药：3%高渗盐水4ml+沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mgQ8h，利用振动筛孔雾化器，驱动气流8L·min?1，雾化后10min行振动排痰，频率15Hz，每侧5min。

5.早期活动：RASS评分-1时开始床旁自行车，被动20周·min?1，持续20min，每日2次；逐步过渡至主动踝泵、握力球，目标维持膈肌厚度变化率≥20%。

（二）循环与容量

1.动态容量评估：采用被动抬腿试验，抬高下肢45°，输入250ml平衡液，监测ΔSV≥10%视为容量反应阳性，指导后续补液。

2.血管活性药物：去甲肾上腺素0.08μg·kg?1·min?1经中心静脉双腔导管持续泵入，维持MAP≥65mmHg；每2h评估外周灌注，ScvO?≥70%，乳酸清除率≥