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2025年度医院感染防控工作自查整改方案

为全面落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等文件要求，切实提升医院感染防控（以下简称感控）工作规范化、精细化水平，有效降低医院感染风险，保障患者、医务人员及陪护人员安全，结合我院2024年度感控工作实际运行情况及第三方质控反馈问题，现制定2025年度感控工作自查整改方案如下：

一、工作目标

通过系统性自查与针对性整改，实现三个强化、三个降低目标：强化感控核心制度落实力度，强化重点环节风险管控能力，强化全员感控责任意识；降低医院感染发病率（目标值≤2.5%），降低重点部门（如ICU、手术室、血液透析室）医院感染暴发性事件发生率（目标值0），降低因感控不到位引发的医疗纠纷投诉率（同比下降30%）。同步建立问题发现-整改落实-效果评价-持续改进的闭环管理机制，推动感控工作从被动应对向主动预防转变，力争2025年度省级感控质控检查评分≥95分（满分100分）。

二、自查范围与重点内容

（一）自查范围

覆盖全院所有诊疗及辅助区域，包括门诊各诊室、急诊抢救室、住院病房（含普通病房、隔离病房）、手术室、ICU、血液透析室、消毒供应中心、内镜中心、发热门诊、检验检查科室（含PCR实验室）、医疗废物暂存点及职工生活区（含更衣室、值班室）等；涉及人员包括临床医务人员、护理人员、医技人员、行政后勤人员、进修实习人员、陪护及探视人员；涵盖诊疗流程包括患者就诊（含预检分诊）、检查、治疗、手术、护理、康复、出院全周期。

（二）自查重点内容

1.制度建设与执行情况

对照国家最新版《医院感染预防与控制标准操作规程》，核查现有18项感控核心制度（如分级防护制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等）的适用性，重点检查：①是否存在制度条款与现行规范不符（如2024年新发布的《医疗机构环境清洁消毒指南》是否已纳入修订）；②制度培训覆盖率（要求100%，抽查2024年培训记录，核实签到率与考核通过率）；③临床科室是否制定符合本科室特点的实施细则（如急诊科是否针对多病原暴露场景制定分级防护预案）；④制度执行台账完整性（如手卫生依从性监测记录、环境物表消毒效果检测记录是否按日/周/月归档）。

2.重点环节防控情况

-手卫生管理：通过现场观察（每科室随机抽查20名医务人员操作前后手卫生执行情况）、追溯手消液使用量（目标：人均日使用量≥3ml）、调取监控录像（重点检查治疗室配药、换药、静脉穿刺等关键操作前手卫生执行率），评估手卫生依从性（目标≥95%）、正确性（目标≥90%）。

-无菌操作规范：抽查手术室、产房、内镜中心等无菌操作高频科室的手术/操作记录，重点核查：①无菌包有效期及开包后使用时间合规性（如铺好的无菌盘4小时内使用）；②器械灭菌效果（抽查2025年1-3月灭菌包生物监测报告，合格率需100%）；③医护人员无菌手套佩戴规范性（观察连台手术时手套更换、无菌区域保持情况）。

-医疗废物管理：检查各科室医疗废物分类收集情况（重点核查感染性废物与病理性废物混装、锐器盒过满[超过3/4]、未双层包装等问题）；追溯转运流程（从产生科室到暂存点的交接记录是否完整，转运时间间隔≤4小时）；核查暂存点管理（是否符合远离医疗区、采光通风良好要求，紫外线消毒记录是否齐全，台账与实际称重是否一致）。

-环境清洁消毒：采用ATP生物荧光法检测高频接触物表（如床头桌、呼叫按钮、门把手）清洁度（目标值≤200RLU/cm2）；抽查空气消毒记录（如治疗室每日紫外线消毒2次，每次≥30分钟）；重点部门（如ICU）是否执行一床一巾消毒（现场检查湿巾使用情况及更换频率）。

3.重点人群防控情况

-医务人员：核查职业暴露防护措施落实情况（如接触血液体液时是否规范佩戴手套、护目镜；发热门诊工作人员是否按要求穿戴N95口罩+隔离衣）；抽查2024年职业暴露登记台账（重点关注针刺伤、黏膜污染事件的处理及时性[要求30分钟内报告]及暴露后预防措施落实率[100%]）。

-患者及陪护：评估预检分诊处患者流行病学史询问准确性（抽查100份急诊患者登记信息，核实旅居史、接触史填写完整率）；检查病房陪护管理（是否执行一患一陪，陪护人员核酸/抗原检测频次是否符合要求[非流行期每周1次]，陪护证发放与回收记录是否完整）；隔离病房患者是否落实单人单间（核查呼吸科、感染科隔离病房使用情况，避免不同病原体患者混住）。

4.重点区域防控情况

-发热门诊：检查三区两通道设置（清洁区、潜在污染区、污染区标识是否清晰，患者与医务人员通道是否完全物理隔离）；核查空调通风系统（是否为独立系统，新风量是否符合≥40m3/（h·人）要求）；抽查病例闭环管