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2026年医疗卫生机构医院感染管理办法

为进一步加强医疗卫生机构医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全，维护医务人员职业健康，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，结合我国医疗卫生行业发展实际及医院感染防控工作新要求，制定本管理办法。

第一章基本要求

第一条本办法适用于中华人民共和国境内所有开展诊疗活动的医疗卫生机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构及其他类型医疗机构（以下统称“机构”）。

第二条医院感染管理坚持“预防为主、系统管控、全员参与、动态优化”原则，以降低医院感染发生率、阻断病原体传播链、保障医患安全为核心目标，构建“制度-执行-监测-改进”闭环管理体系。

第三条机构主要负责人是本机构医院感染管理第一责任人，需将医院感染管理纳入机构发展战略与质量安全管理体系，确保人员、经费、设施设备等资源配置满足防控需求。

第二章管理体系与职责

第四条机构应设立医院感染管理委员会（以下简称“感控委员会”），由主要负责人担任主任委员，成员包括医疗、护理、院感、药学、检验、后勤、信息等部门负责人及相关专家。感控委员会每季度至少召开1次会议，研究解决医院感染管理重大问题，审议年度工作计划、应急预案、防控技术规范等。

第五条机构需设置独立的医院感染管理部门（以下简称“感控部门”），配备与机构规模、服务量相匹配的专职人员。床位规模500张以上的机构，专职人员数量不低于床位总数的0.15%；200-500张床位的机构，至少配备3名专职人员；200张床位以下的机构，至少配备2名专职人员。专职人员需具备医学或相关专业背景，经省级以上卫生健康行政部门组织的医院感染管理培训并考核合格。

第六条临床科室、医技科室等业务部门需设立医院感染管理小组（以下简称“科室感控小组”），由科主任任组长，护士长、感控医师、感控护士为成员，负责落实本科室感染防控措施，参与院感事件调查与整改。

第七条感控部门主要职责包括：

（一）制定并动态更新医院感染管理制度、技术规范和操作流程；

（二）组织开展医院感染监测、风险评估与预警，定期分析监测数据并反馈；

（三）指导、监督各部门落实消毒隔离、手卫生、无菌操作等防控措施；

（四）组织医院感染培训与考核，指导重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、血液透析室等）制定个性化防控方案；

（五）牵头处置医院感染暴发事件，提出改进措施并跟踪验证；

（六）参与抗菌药物临床应用管理、医疗废物分类处置、一次性使用医疗用品管理等相关工作。

第三章预防与控制措施

第八条环境与物体表面管理：

（一）机构需根据诊疗区域风险等级实施分区管理，明确清洁区、潜在污染区、污染区划分，设置清晰标识。

（二）环境清洁消毒应遵循“清洁-消毒”双向原则，日常清洁频次：普通病房、门诊候诊区每日2次，重点部门（如手术室、产房、新生儿室）每日3次，感染性疾病科、发热门诊等高风险区域每4小时1次；遇血液、体液污染时，立即使用含氯消毒剂（有效氯浓度1000mg/L）进行终末消毒。

（三）空气净化需符合《医院消毒卫生标准》（GB15982）要求，普通病房采用自然通风或机械通风，无人状态下可使用紫外线消毒（照射时间≥30分钟）；手术室、ICU等洁净区域需采用层流净化系统，定期检测空气洁净度（百级、千级、万级区域沉降菌浓度分别≤0.2个/30分钟·Φ90mm平皿、0.5个/30分钟·Φ90mm平皿、5个/30分钟·Φ90mm平皿）。

第九条手卫生管理：

（一）严格执行世界卫生组织（WHO）“手卫生五个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），手卫生依从性需≥95%，正确率需≥98%。

（二）配备非手触式洗手设施，皂液应使用一次性包装，避免交叉污染；干手用品优先选择一次性擦手纸，擦手纸应一人一用。

（三）无法洗手时，使用含醇类速干手消毒剂（乙醇含量60%-80%），取液量≥3ml，揉搓时间≥20秒，确保覆盖双手所有皮肤表面。

第十条无菌操作与医疗用品管理：

（一）进行侵入性操作（如注射、穿刺、手术等）时，需严格遵循无菌技术规范，操作人员应穿戴无菌手套、手术衣（或无菌隔离衣），铺无菌巾（单）范围应覆盖整个操作区域并下垂30cm以上。

（二）一次性使用医疗用品应一人一用一废弃，禁止重复使用；复用医疗器械需严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，消毒供应中心（CSSD）需对灭菌效果进行物理、化学、生物监测（生物监测每周1次，植入物灭菌每批次监测）。

（三）接触皮肤、黏膜的诊疗器械（如压舌板、开口器）需达到消毒水平，接触