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病理切片借阅知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________联系方式：__________

为保障您的合法权益，明确病理切片借阅过程中双方的权利与义务，根据《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，现就病理切片外借事项向您充分告知，请您在完全理解以下内容后，自主决定是否签署本知情同意书。

一、病理切片的性质与重要性

病理切片是通过对手术或活检获取的组织标本进行固定、脱水、包埋、切片、染色等系列处理后制成的医学检验材料，是疾病诊断（尤其是肿瘤定性、分型）的核心依据，具有不可复制性与唯一性。您在本院诊疗期间产生的病理切片，属于您诊疗病历的重要组成部分，其保存与使用需严格遵循医疗规范。

二、借阅适用情形与申请条件

仅当您因以下合理需求需外借病理切片时，可提出申请：

1.需至上级医院或外院进行病理会诊，以辅助临床诊断或治疗方案调整；

2.因科研、教学需要（仅限经伦理审查备案的合法项目，且需提供相关证明文件）；

3.其他经本院病理科评估后认为符合医学伦理与规范的特殊情形。

申请需满足以下条件：

（1）申请人须为患者本人或患者授权的直系亲属（需提供患者签署的《授权委托书》及双方有效身份证件原件）；

（2）需提供外借用途的书面说明（如外院会诊需附接收单位病理科出具的会诊邀请函或申请单）；

（3）患者当前诊疗无未完结的医疗争议或法律纠纷；

（4）患者已结清与病理检查相关的全部费用（如有）。

三、借阅流程与材料要求

1.申请提交：申请人需携带以下材料至本院病理科登记窗口办理：

-患者身份证原件及复印件（委托他人办理时需同时提供受托人身份证原件及复印件、《授权委托书》原件）；

-本院出具的病理检查报告原件；

-外借用途证明材料（如外院会诊邀请函、科研项目伦理批件等）；

-填写完整的《病理切片借阅申请表》（需注明外借切片数量、用途、预计归还时间）。

2.审核与登记：本院病理科将在收到申请后2个工作日内完成审核，重点核查申请人身份、外借用途合法性及切片保存状态。审核通过后，双方需共同核对切片数量（含蜡块、玻璃切片、电子扫描件等，需注明编号）、质量（如有无破损、污渍），并在《病理切片借阅登记表》中签字确认。

3.押金缴纳：为确保切片安全归还，申请人需缴纳切片押金（标准为每例/张____元，具体金额以本院公示为准）。押金仅用于切片丢失、损毁时的赔偿，无违约情形的，在切片完整归还后5个工作日内无息退还。

4.切片交接：审核通过且押金缴纳完成后，病理科工作人员将切片装入专用保护装置（如防压盒、防震袋），与申请人现场确认封装状态后完成交接。

四、患者（申请人）的权利与义务

权利：

1.有权要求本院提供与病理切片相关的基础信息（如切片制作时间、数量、保存状态）；

2.有权知悉切片外借可能面临的风险及本院为降低风险采取的措施；

3.有权在符合规定的情况下，申请延长借阅期限（需在原期限届满前3个工作日提交书面申请，经本院同意后重新签署《延期归还确认单》）。

义务：

1.如实告知外借用途，不得隐瞒真实目的（如不得将切片用于商业交易、非法鉴定或其他非医学用途）；

2.妥善保管切片，采取必要防护措施（如避免高温、潮湿、挤压、化学污染），禁止自行拆封、翻拍、复制或修改切片；

3.仅限由具备病理专业资质的机构或人员处理切片（如外院会诊需由接收方病理科专人接收，禁止转交非专业人员）；

4.严格遵守约定的借阅期限（一般不超过15个自然日，特殊情形经审批后最长不超过30个自然日），逾期未归还且未申请延期的，本院有权采取以下措施：

-暂停为患者提供其他医疗服务（直至切片归还）；

-从押金中扣除逾期违约金（标准为每日____元）；

-向患者及受托人发送书面催告函，必要时通过法律途径追偿。

五、本院的权利与责任

权利：

1.对不符合借阅条件的申请，有权拒绝并说明理由；

2.对违反本同意书约定的行为（如擅自改变用途、保管不当导致切片损坏），有权要求申请人承担赔偿责任；

3.对逾期未归还且无正当理由的，有权将相关信息纳入患者信用记录，并通报至卫生行政部门。

责任：

1.提供符合保存规范的病理切片（如无明显破损、染色清晰、标签完整）；

2.向申请人充分告知切片外借的风险（详见本同意书第六部分）及应对措施；

3.在切片归还后3个工作日内完成质量核查，确认无损坏的，及时退还押金；

4.对患者个人信息及切