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家庭病床建床告知书模板

为保障患者居家医疗护理质量与安全，明确家庭病床服务过程中各方权利义务，现就家庭病床建床相关事宜向患者及家属（以下简称“乙方”）告知如下，请仔细阅读并确认理解后签署。

一、家庭病床适用对象

家庭病床以“病情稳定但需持续医疗护理、居家更有利于康复或照护”为核心指征，具体适用范围包括但不限于：

1.术后恢复期患者（如骨科内固定术后、腹部手术拆线后），需继续伤口换药、功能锻炼指导等延续性护理；

2.慢性疾病稳定期患者（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴周围神经病变、慢性心功能不全Ⅱ-Ⅲ级），需规律监测指标（如血糖、血压、血氧）、调整用药方案及并发症预防；

3.失能/半失能患者（如脑卒后遗留言语障碍、肢体偏瘫，阿尔茨海默病中重度阶段），需提供体位管理、吞咽功能训练、尿管/胃管维护等专科护理；

4.终末期患者（如恶性肿瘤晚期、多器官功能衰竭），需疼痛管理、症状缓解及舒缓照护；

5.其他经二级及以上医院或具备相应资质的基层医疗机构评估，确需居家延续医疗护理的情形。

特别说明：以下情形原则上不纳入家庭病床范围：急性感染期、病情不稳定需频繁调整治疗方案（如急性心衰发作期、糖尿病酮症酸中毒未纠正）、居家环境无法满足基本医疗安全要求（如无独立通风房间、缺乏基础照明及紧急呼叫设备）、家属无能力或拒绝配合医疗护理指导。

二、建床申请与评估流程

1.申请主体：由患者本人（意识清晰时）或其法定监护人/委托代理人向拟提供服务的医疗机构（以下简称“甲方”）提出书面申请，需提交材料包括：患者身份证/社保卡复印件、近期1个月内二级及以上医院病历（含检查报告、诊断证明）、居住场所平面图（标注卧室、卫生间、紧急通道位置）、家属联系方式及照护能力说明（如是否接受过基础护理培训）。

2.初步筛查：甲方收到申请后2个工作日内完成材料审核，重点核查诊断是否符合建床指征、病历资料是否完整、家属照护意愿是否明确。材料不全者需一次性告知补正，逾期未补正视为放弃申请。

3.现场评估：审核通过后，甲方指派责任医师、护士组成评估小组（至少2人），于3个工作日内到患者居住场所进行实地评估。评估内容包括：

-医学评估：通过问诊、查体、查阅病历，判断病情稳定性（如心功能分级、血糖控制达标率）、主要护理需求（如是否需鼻饲、是否存在压疮风险）；

-环境评估：检查居住空间通风采光（需满足每日2小时自然光照）、地面防滑（需无障碍物、无积水）、卫生间扶手（高度90-100cm，承重≥150kg）、紧急呼叫设备（需覆盖卧室及卫生间，30秒内可联系到家属或社区）；

-照护能力评估：通过情景模拟（如模拟协助翻身、鼻饲操作）评估家属对基础护理技能的掌握程度，通过访谈了解家属对患者病情、用药方案的认知水平。

4.建床确认：评估小组根据综合结果出具《家庭病床评估报告》，明确是否符合建床条件。符合条件的，由甲方与乙方签署《家庭病床服务协议》，协议中需注明服务周期（原则上不超过3个月，特殊情况可申请延长，最长不超过6个月）、服务项目及频次、双方权利义务等核心内容；不符合条件的，书面告知理由并建议至医疗机构继续治疗。

三、家庭病床服务内容与标准

甲方提供的家庭病床服务以“安全、规范、个性化”为原则，具体服务项目及操作标准如下：

（一）基础医疗护理

1.生命体征监测：责任护士每周至少2次上门测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（COPD、心衰患者需每日监测血氧），使用经计量认证的设备（如电子血压计需每年校准），记录数值并绘制趋势图，异常值（如收缩压＞160mmHg、血氧＜90%）需立即联系责任医师。

2.用药指导与管理：责任医师根据病情制定个体化用药方案（包括药物名称、剂量、频次、注意事项），责任护士每次上门核查患者用药情况（如是否漏服、误服），指导家属使用分药盒（需标注早/中/晚/睡前），对高风险药物（如胰岛素、抗凝药）需演示注射/服用方法并现场考核家属掌握程度。

3.伤口/造口护理：针对术后切口、压疮（Ⅰ-Ⅱ期）、肠造口等，责任护士按无菌操作原则进行换药（使用符合国家标准的敷料，如藻酸盐敷料用于渗液较多伤口），观察伤口愈合情况（记录渗液量、颜色、气味，肉芽组织生长状态），指导家属日常清洁方法（如用生理盐水棉球由内向外擦拭）。

（二）专科护理服务

1.管道维护：对留置尿管、胃管、中心静脉导管的患者，责任护士每7-10天更换尿管（使用抗反流引流袋），每4周更换胃管（鼻胃管需测量长度并标记），指导家属观察管道固定情况（如胃管外露长度是否与记录一致）、引流液性状（如尿管引流液是否浑浊、带血），出现堵管（如胃管无法回抽胃液）或脱落（如尿管自行脱出）时，需立即联系甲方处