小儿扩张型心肌病诊疗指南.docxVIP

小儿扩张型心肌病诊疗指南

小儿扩张型心肌病（DilatedCardiomyopathy，DCM）是儿童时期常见的原发性心肌病类型，以单侧或双侧心腔扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征，最终可进展为心力衰竭、心律失常甚至心源性猝死。本病在儿童心肌病中占比约30%-50%，年发病率约为0.5-1.5/10万儿童，男性略多于女性，各年龄段均可发病，但1岁以内婴儿及青春期为两个发病高峰。

一、病因与发病机制

儿童DCM病因复杂，多为多因素共同作用结果，可分为遗传性、获得性及特发性三类。

1.遗传性因素：约30%-50%的儿童DCM存在明确遗传背景，以常染色体显性遗传为主，少数为隐性遗传或X连锁遗传。致病基因主要涉及心肌细胞结构蛋白、核膜蛋白、肌小节蛋白及离子通道蛋白编码基因。例如：

-肌小节蛋白基因（如MYH7、MYBPC3）突变可导致心肌收缩单位功能异常，常见于家族性DCM；

-核膜蛋白基因（如LMNA）突变可影响核膜稳定性，导致心肌细胞机械应力损伤及基因表达异常；

-细胞骨架蛋白基因（如DES、ACTN2）突变可破坏心肌细胞骨架结构，影响收缩-舒张协调性。

此外，线粒体DNA突变或核基因（如TK2、POLG）异常可导致线粒体功能障碍，引发代谢性心肌病，多见于婴儿期发病者。

2.获得性因素：

-感染：病毒感染是儿童获得性DCM的重要诱因，以肠道病毒（如柯萨奇B组病毒）、腺病毒、细小病毒B19为主。病毒通过直接侵袭心肌细胞或触发免疫反应（如分子模拟导致自身抗体产生），引起心肌炎症、坏死及纤维化，最终发展为DCM。

-免疫异常：自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎）或免疫介导的心肌损伤（如抗心肌抗体阳性）可通过补体激活、T细胞浸润等途径破坏心肌结构。

-中毒与药物：蒽环类化疗药物（如阿霉素）的累积剂量超过200-300mg/m2时，可通过氧化应激损伤心肌；有机溶剂、重金属（如铅、钴）暴露也可能诱发心肌病变。

-代谢紊乱：脂肪酸氧化障碍（如肉碱棕榈酰转移酶Ⅱ缺乏）、糖原贮积病（如Pompe病）、铜代谢异常（如肝豆状核变性）等可因能量代谢障碍或毒性物质蓄积导致心肌损伤。

3.特发性因素：约30%的病例无明确病因，可能与环境因素（如围产期缺氧、低体温）或未识别的基因变异相关。

二、临床表现

儿童DCM起病隐匿，临床表现因年龄、心功能状态及病因不同而异。

婴儿期（≤1岁）：以急性或亚急性心力衰竭为主要表现，常因喂养困难、呼吸急促（呼吸频率＞60次/分）、多汗、体重不增就诊。查体可见心动过速（心率＞160次/分）、心音低钝、奔马律，肺底湿啰音（严重时出现肺水肿），肝脏进行性增大（肋下＞3cm）及下肢水肿（可表现为阴囊、眼睑水肿）。部分病例以心源性休克起病，出现皮肤花斑、四肢厥冷、血压下降。

学龄前期（1-6岁）：症状逐渐典型，表现为活动耐力下降（不愿行走、易疲劳）、反复呼吸道感染（因肺淤血）、夜间阵发性呼吸困难（需端坐呼吸）。查体可发现心前区隆起（长期心腔扩大导致胸廓变形）、心界向左下扩大，二尖瓣或三尖瓣反流性杂音（因房室瓣环扩大）。

学龄期及青春期（＞6岁）：除上述症状外，可主诉胸痛（与心肌缺血或心包受累有关）、心悸（与心律失常相关），部分病例以晕厥或猝死为首发表现（多因室性心动过速、房室传导阻滞等严重心律失常）。

三、诊断标准与评估

（一）诊断核心指标

1.超声心动图：为诊断金标准，需满足：

-左心室舒张末期内径（LVEDD）Z值＞2（儿童需根据年龄、性别校正）；

-左心室射血分数（LVEF）＜50%或缩短分数（FS）＜25%；

-排除其他结构性心脏病（如先天性心脏病、心瓣膜病）。

2.心肌损伤标志物：脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）显著升高（婴儿期＞1000pg/mL，儿童期＞300pg/mL），与心功能不全程度正相关；肌钙蛋白（cTnI/cTnT）轻度升高提示心肌细胞损伤。

（二）病因学评估

1.基因检测：所有确诊DCM的患儿均应进行家系调查（三代内亲属有无心肌病、猝死史），并推荐进行心肌病相关基因panel检测（覆盖至少50个已知致病基因）。阳性结果有助于遗传咨询及家系筛查（如一级亲属需行超声心动图检查）。

2.病毒学检查：急性期检测血清柯萨奇病毒IgM、腺病毒DNA（PCR法），心肌活检（仅在必要时）可通过免疫组化或原位杂交检测病毒抗原/核酸。

3.代谢筛查：对婴儿期发病、伴多系统受累（如肝大、肌无力、低血糖）者，需检测血串联质谱（氨基酸、酰基肉碱）、尿有机酸分析、肌酸激酶（CK）、乳酸（空腹及运动后）