昏迷最关键的护理个案.docVIP

昏迷患者的关键护理个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”于2025年10月15日14:30由家属急诊送入我院。患者既往有高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（收缩压波动于150-170mmHg）；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制情况不详。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压180/105mmHg，昏迷状态（GCS评分6分：睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构向右偏移约0.5cm。急诊以“左侧基底节区脑出血”收入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者呈昏迷状态，GCS评分6分，对疼痛刺激有肢体回缩反应，但无睁眼及语言应答。

呼吸功能：自主呼吸尚平稳，呼吸频率18次/分，血氧饱和度（SpO?）95%（未吸氧），但存在舌后坠现象，气道通畅度欠佳。

循环功能：血压180/105mmHg，心率92次/分，律齐，无明显心律失常，末梢循环尚可，皮肤温暖。

神经功能：右侧肢体完全瘫痪，左侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性，提示锥体束受损；瞳孔对光反射迟钝，提示颅内压可能升高。

营养与代谢：患者发病前饮食规律，但因糖尿病存在代谢紊乱，入院时血糖12.8mmol/L，白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

排泄功能：入院时膀胱充盈，予留置导尿，尿液清澈，尿量约1000ml/24h；大便未解，腹部平软，无明显腹胀。

（二）心理社会评估

患者家属因患者病情突然加重，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，对治疗和护理效果担忧，对疾病预后缺乏了解。

三、护理问题

意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤、颅内压升高有关。

有窒息的危险：与昏迷导致舌后坠、气道分泌物增多、咳嗽反射减弱有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、右侧肢体瘫痪、营养不良有关。

营养失调：低于机体需要量：与昏迷无法自主进食、高代谢状态（应激反应）有关。

潜在并发症：颅内压增高、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成、压疮等。

四、护理措施

（一）意识障碍护理

病情观察：持续心电监护，密切监测意识状态（GCS评分）、瞳孔变化、生命体征（尤其是血压、呼吸），每30分钟记录1次。若发现GCS评分下降、瞳孔不等大或对光反射消失、血压升高、心率减慢、呼吸不规则等颅内压增高表现，立即报告医生并协助处理。

体位护理：抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重脑出血。

安全护理：加床栏保护，防止患者坠床；约束带适当约束躁动肢体（若出现躁动），但注意约束带的松紧度，避免影响血液循环；保持环境安静，减少不必要的刺激。

（二）气道管理（关键护理要点之一）

保持气道通畅：

予患者头偏向一侧，及时清除口腔及气道内分泌物，每2小时翻身、拍背1次，促进痰液排出。

因患者存在舌后坠，予放置口咽通气管，防止舌后坠阻塞气道；必要时予负压吸引，吸引时动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸引时间不超过15秒。

呼吸功能监测：持续监测SpO?，若SpO?低于93%，予鼻导管吸氧（2-3L/min），并观察呼吸频率、节律及深度变化。若出现呼吸浅慢、不规则或SpO?持续下降，考虑气管插管或气管切开的可能。

预防肺部感染：严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管；加强口腔护理，每日2次，用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁；定期更换呼吸机管道（若使用呼吸机），防止交叉感染。

（三）皮肤完整性护理

体位管理：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；右侧肢体因瘫痪，予垫软枕，保持肢体功能位，避免局部长期受压。

皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位（如腋窝、腹股沟等）；使用气垫床，减轻局部压力；在骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛部等）涂抹润肤剂，防止皮肤干燥皲裂。

营养支持：遵医嘱予肠内营养支持，保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入，促进皮肤修复。

（四）营养支持护理（关键护理要点之二）

营养方案制定：根据患者的体重（65kg）、病情及实验室检查结果，计算每日所需热量约25-30kcal/kg，即1625-1950kcal/d。予肠内营养混悬液（能全力）经鼻胃管输注，初始剂量为500ml/d，速度为20-30ml/h，逐渐增加至目标剂量。

喂养护理：

妥善固定鼻胃管，防止脱出；每次喂养前回抽胃液，观察胃液的颜色、性质及量，若回抽胃液量超过100ml，暂停喂养，防止胃潴留导致呕吐、误吸。

喂养