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腭咽闭合术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患儿张XX，女，5岁，因“先天性腭裂术后腭咽闭合不全”于2025年12月18日入院。患儿2岁时在外院行腭裂修复术，术后语音清晰度差，呈开放性鼻音，进食时偶有食物反流至鼻腔。入院后完善相关检查，诊断为“腭咽闭合不全（中度）”，于12月20日在全麻下行“腭咽成形术+咽后壁瓣转移术”，术后转入五官科病房。

术后病情：术后第4天，患儿神志清，精神可，体温36.8℃，心率92次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度98%。伤口无渗血，腭部及咽后壁敷料干燥，鼻腔通畅，无明显分泌物。已拔除胃管，开始进流质饮食，进食时无呛咳、反流。医嘱予头孢呋辛钠抗感染、地塞米松消肿、维生素B12营养神经治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

伤口情况

腭部切口位于硬腭后缘至软腭游离缘，缝合处无红肿、渗血，咽后壁瓣与软腭黏膜贴合紧密，局部无血肿。患儿诉伤口轻微疼痛，NRS评分2分，可耐受。

呼吸道管理

术后未发生喉头水肿、窒息等并发症，呼吸平稳，无打鼾、气促。口腔内分泌物较少，已指导患儿用生理盐水轻柔漱口（避免触及伤口）。

饮食与营养

术后第1天予禁食，第2天开始鼻饲流质（牛奶、米汤），第4天拔除胃管后改为经口流质（温凉的豆浆、果汁），每日摄入量约800ml，患儿无恶心、呕吐。

疼痛管理

患儿偶因吞咽动作牵拉伤口出现疼痛，表现为皱眉、拒食，予冷敷颈部后缓解，未使用