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急性肠系膜上静脉血栓形成术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“突发腹痛24小时”入院。既往有房颤病史5年，未规律抗凝治疗。入院时腹部CT提示：肠系膜上静脉血栓形成伴小肠节段性缺血。急诊行“剖腹探查+小肠部分切除术（切除缺血肠管约60cm）+肠系膜上静脉切开取栓术”。术后转入ICU监护治疗，目前为术后第3天，生命体征平稳，转回普通外科病房。

术后诊断：

急性肠系膜上静脉血栓形成

小肠部分切除术后

持续性心房颤动

护理级别：一级护理

目前主要治疗：

心电监护、吸氧（2L/min）

低分子肝素抗凝治疗

头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染

肠外营养支持（卡文）

维持水电解质平衡

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第1天曾达38.5℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：85次/分（房颤心律，律不齐）

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

SpO?：98%（吸氧状态下）

（二）症状与体征

腹痛：患者主诉腹部切口处疼痛，VAS评分3-4分，可忍受，未使用镇痛药物。无腹胀、恶心、呕吐。

切口：腹部正中切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无明显红肿。

引流：

腹腔引流管1根，引流出淡血性液体约50ml/日，量逐渐减少。

尿管1根，尿液清亮，约1500ml/日。

实验室检查（术后第3天）：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（↑），中性粒细胞百分比82%（↑），血红蛋白105g/L（↓），血小板计数180×10?/L。

凝血功能：PT13.5s，INR1.1，APTT38s，D-二聚体1.2mg/L（↑）。

生化指标：白蛋白28g/L（↓），血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，肌酐75μmol/L。

（三）心理与社会状态

患者因病情突发、手术创伤大，对疾病预后存在担忧，情绪略显焦虑。家属对术后护理知识缺乏了解，表现出紧张和依赖。

三、护理问题

疼痛：与手术切口及组织创伤有关。

营养失调：低于机体需要量：与禁食、手术创伤、高代谢状态有关。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管、机体抵抗力下降有关。

有出血的风险：与抗凝药物使用、手术创面有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、抗凝治疗及饮食管理的相关知识。

焦虑：与担心疾病预后有关。

四、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

措施：

评估疼痛程度（VAS评分），每4小时1次。

指导患者采取舒适体位，避免腹部过度用力。

分散注意力，如听音乐、与家属聊天。

必要时遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如布洛芬）。

效果评价：患者疼痛评分维持在3-4分，未影响睡眠及休息，未使用镇痛药物。

（二）营养支持

措施：

遵医嘱给予肠外营养（卡文），每日1440ml，持续静脉输注。

监测血糖、电解质及肝肾功能。

观察患者有无腹胀、腹泻等不耐受症状。

待肠道功能恢复（肛门排气后），指导患者循序渐进进食流质、半流质饮食。

效果评价：患者目前仍禁食，肠外营养耐受良好，无腹胀、腹泻。白蛋白水平较术前（25g/L）略有上升。

（三）预防感染

措施：

严格执行无菌操作，每日更换切口敷料及引流袋。

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

做好口腔护理，每日2次。

效果评价：患者体温正常，切口干燥无红肿，引流液性状正常，白细胞计数较术后第1天（15.6×10?/L）有所下降。

（四）出血风险防范

措施：

遵医嘱准确执行抗凝治疗（低分子肝素4000IU皮下注射q12h），观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便等）。

监测凝血功能（PT、INR、APTT），根据结果调整抗凝药物剂量。

避免不必要的穿刺，穿刺后延长按压时间（5-10分钟）。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。

效果评价：患者目前未出现明显出血征象，凝血功能指标基本正常。

（五）知识宣教与心理护理

措施：

向患者及家属讲解疾病相关知识、手术目的及术后注意事项。

详细解释抗凝治疗的重要性、方法及可能的副作用，强调遵医嘱服药的必要性。

指导患者进行早期活动（如床上翻身、四肢活动），预防深静脉血栓形成。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，增强其康复信心。

解答患者及家属的疑问，提供饮食、活动等方面的指导。

效果评价：患者及家属对疾病有了初步了解，能配合治疗和护理。患者焦虑情绪有所缓解。

五、护理重点与难点讨论

（一）重点：抗凝治疗的监测与管理

讨论：

患者因房颤导致肠系膜上静脉血栓形成，术后抗凝治疗是预防血栓复发和其他部位栓塞（如脑栓塞）的关键。但同时，患者刚经历大手术，创面较大，抗凝治疗也增加了出血风险。因此，如何在有效抗凝和避免出血之间找到平衡是护理的重点。

护理要点：