脾切除加门静脉取栓术后护理个案.docVIP

脾切除联合门静脉取栓术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“反复腹胀伴呕血1月余”入院。既往有乙肝肝硬化病史10年，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，脾肋下4cm可触及，移动性浊音阳性。实验室检查：血红蛋白85g/L，血小板35×10?/L，凝血酶原时间延长至16秒，肝功能Child-Pugh分级为B级。腹部增强CT提示：肝硬化、脾大、门静脉主干及左支血栓形成，食管胃底静脉曲张。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第5天在全麻下行脾切除联合门静脉取栓术。手术过程顺利，术中出血约600ml，输注红细胞悬液4U，血浆400ml。术后安返ICU，给予心电监护、吸氧、胃肠减压、腹腔引流、抗感染、保肝、抑酸、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后入ICU时，体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，SpO?98%（吸氧3L/min）。

意识状态：患者麻醉清醒后，意识清楚，GCS评分15分，能正确回答问题。

伤口及引流情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。胃肠减压管引流出少量咖啡色胃液，腹腔引流管引流出淡血性液体，量约150ml/h。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，NRS评分6分。