腰椎椎管内神经鞘瘤术后护理个案.docVIP

腰椎椎管内神经鞘瘤术后护理个案

一、病例介绍

患者张女士，45岁，因“反复腰痛伴左下肢麻木、无力1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，伴左下肢麻木、无力，行走时症状加重，休息后可缓解。1周前上述症状明显加重，行走困难，遂来我院就诊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及椎旁压痛明显，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，左下肢皮肤感觉减退，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎管内占位性病变，考虑神经鞘瘤，肿瘤大小约2.5cm×1.8cm×1.2cm，压迫左侧神经根及硬膜囊。

诊断：腰椎椎管内神经鞘瘤（L4-L5）。

治疗方案：在全麻下行腰椎后路椎管内肿瘤切除术，术后予抗感染、脱水、营养神经等对症支持治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：手术切口位于L4-L5棘突旁，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后2小时患者诉伤口疼痛，评分为6分。

神经功能评估：左下肢肌力仍为4级，麻木感较术前有所减轻，右下肢肌力5级，病理征未引出。