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昏迷查因的护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日14:30

入院科室：神经内科

主诉：突发意识障碍3小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日饮白酒约2两。

二、病情发展

（一）入院时情况

患者于2025年10月15日11:30在家中被家属发现呼之不应，伴右侧肢体活动障碍，无呕吐、抽搐及大小便失禁。家属立即拨打120，急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊予甘露醇脱水降颅压、奥美拉唑抑酸护胃等治疗后，以“脑出血”收入神经内科。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，昏迷状态（GCS评分6分），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。

（二）住院期间病情变化

10月15日-10月17日：患者持续昏迷，GCS评分无改善，仍予脱水降颅压、营养神经等治疗。10月16日复查头颅CT示脑出血量无明显增加，脑水肿较前加重。

10月18日：患者出现发热，T38.5℃，血常规示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例85%，考虑肺部感染，予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。

10月20日：患者意识状态较前好转，GCS评分8分，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。

10月25日：患者意识清晰，GCS评分15分，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，无发热，肺部感染控制。

11月5日：患者右侧肢体肌力3级，可在辅助下坐起，予出院。

三、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：入院时昏迷（GCS评分6分），经治疗后逐渐好转，出院时意识清晰（GCS评分15分）。

瞳孔：入院时双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；出院时双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：入院时右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级；出院时右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。

病理征：入院时右侧巴氏征阳性；出院时右侧巴氏征阴性。

（二）身体评估

生命体征：入院时BP165/95mmHg，经治疗后逐渐降至正常范围；住院期间出现发热，经抗感染治疗后恢复正常。

皮肤状况：患者长期卧床，入院时皮肤完整，住院期间予气垫床、定时翻身等护理，未发生压疮。

营养状况：患者昏迷期间予鼻饲饮食，营养状况良好，无营养不良表现。

排泄状况：患者住院期间无尿潴留、便秘等情况。

（三）心理社会评估

患者：患者意识清晰后，因右侧肢体活动障碍，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后。

家属：家属对患者病情及预后存在担忧，对护理知识缺乏了解。

四、护理问题

意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关。

躯体活动障碍：与脑出血导致右侧肢体肌力下降有关。

有感染的风险：与患者长期卧床、意识障碍导致咳嗽反射减弱有关。

焦虑/抑郁：与患者右侧肢体活动障碍、担心预后有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑出血的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

五、护理措施

（一）意识障碍的护理

病情观察：密切观察患者意识状态、瞳孔变化及生命体征，每1小时记录1次。若患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，立即报告医生。

保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止窒息。必要时予吸痰，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

氧疗：予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。

安全护理：加床栏，防止患者坠床；约束带约束患者四肢，防止患者自行拔除管道。

（二）躯体活动障碍的护理

体位护理：患者卧床期间，予良肢位摆放，右侧肢体保持功能位，防止关节挛缩。每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

肢体功能锻炼：患者意识清晰后，指导患者进行右侧肢体被动运动，如关节屈伸、旋转等，每次15-20分钟，每日2-3次。随着患者肌力的恢复，逐渐过渡到主动运动，如握力训练、肢体抬高训练等。

辅助器具使用：指导患者使用助行器、轮椅等辅助器具，提高患者的生活自理能力。

（三）感染的预防及护理

肺部感染的预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时翻身、拍背1次，促进痰液排出。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

尿路感染的预防：保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，以达到稀释尿液、冲洗尿道的目的。

皮肤感染的预防：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤2次。避免局部皮肤长期受压，每2小时翻身1次，翻身时按摩受压部