手术后躁动病人的护理个案.docVIP

全麻术后躁动患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，拟行腹腔镜下胆囊切除术。患者于入院后第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，手术时间约90分钟。术后患者被送入麻醉恢复室（PACU），约15分钟后患者意识逐渐恢复，但出现明显躁动，表现为挣扎、试图拔除气管导管、口吐白沫、心率加快至130次/分，血压升高至180/100mmHg，血氧饱和度波动在90%-92%。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸25次/分，血压180/100mmHg，血氧饱和度91%。

意识状态：患者意识模糊，对呼唤有反应，但不能配合指令，躁动明显。

管道情况：气管导管在位，固定良好；胃管通畅，引出少量淡黄色液体；导尿管通畅，引出淡黄色尿液；腹腔引流管通畅，引出少量淡红色液体。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。

（二）心理社会评估

患者术前因担心手术效果和术后恢复，存在一定的焦虑情绪。术后躁动可能与患者对陌生环境的恐惧、疼痛以及麻醉药物残留有关。患者家属在病房外焦急等待，对患者的病情变化表示担忧。

三、护理问题

有受伤的危险：与患者躁动、不配合治疗有关。

气体交换受损：与患者躁动导致呼吸急促、血氧饱和度下降有关。

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与患者对病情的担忧以及陌生环境有关。

四、护理措施

（一）安全护理

加强防护：立即将患者的双手用约束带适当固定，避免患者拔除气管导管、胃管、导尿管等管道。约束带的松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。同时，在患者的床栏上放置软枕，防止患者躁动时撞伤。

专人守护：安排一名护士专人守护在患者床边，密切观察患者的病情变化，及时处理突发情况。

环境管理：保持PACU环境安静、整洁，避免强光和噪音刺激，为患者创造一个舒适的恢复环境。

（二）呼吸功能护理

保持呼吸道通畅：及时清除患者口腔和鼻腔内的分泌物，防止误吸。给予患者氧气吸入，氧流量为4-6L/min，改善患者的缺氧状况。

监测呼吸功能：密切监测患者的呼吸频率、节律、深度以及血氧饱和度的变化。如果患者出现呼吸急促、血氧饱和度持续下降等情况，及时报告医生进行处理。

协助排痰：待患者意识逐渐清醒、躁动缓解后，指导患者进行有效咳嗽和深呼吸，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，防止肺部感染。

（三）疼痛护理

评估疼痛程度：使用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度，患者术后疼痛评分为7分（中度疼痛）。

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg进行镇痛治疗。用药后30分钟再次评估患者的疼痛程度，患者的疼痛评分降至3分（轻度疼痛）。

非药物镇痛：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，转移患者的注意力，缓解疼痛。

（四）心理护理

沟通交流：护士用温和、亲切的语言与患者进行沟通交流，向患者解释术后躁动的原因和应对措施，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。

家属支持：及时与患者家属进行沟通，向家属介绍患者的病情变化和护理措施，让家属了解患者的情况，减轻家属的担忧。同时，鼓励家属在患者意识清醒后多与患者沟通，给予患者心理支持。

（五）病情观察

生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及血氧饱和度的变化，每15-30分钟记录一次。如果患者的生命体征出现异常，及时报告医生进行处理。

意识状态观察：观察患者的意识状态、瞳孔大小和对光反射的变化，评估患者的苏醒程度。

管道观察：观察各管道的通畅情况、引流液的颜色、性质和量的变化。如果发现管道堵塞、引流液异常等情况，及时报告医生进行处理。

伤口观察：观察腹部切口敷料的情况，有无渗血渗液。如果发现敷料潮湿，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥。

五、护理效果评价

经过上述护理措施的实施，患者的病情得到了有效控制。术后2小时，患者的意识逐渐清醒，躁动缓解，能够配合指令。生命体征恢复正常，体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。疼痛评分降至2分（轻度疼痛）。各管道通畅，引流液正常。患者的焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。术后第5天，患者康复出院。

六、护理体会

全麻术后躁动是一种常见的并发症，若不及时处理，可能会导致患者受伤、呼吸功能受损等严重后果。在护理过程中，我们应加强安全防护，保持呼吸道通畅，有效缓解患者的疼痛和焦虑情绪，密切观察患者的病情变化，及时处理突发情况。同时，我们还应加强与患者和家属的沟通交流，给予他们心理支持，提高患者的治疗依从性。通过本次个案护理，我们积累了丰富的经验，为今后更好地护理全麻术后躁动患者奠定了基础。在今后的工作中，我们将不断总结经