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缺血性胸痛护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现活动后胸骨后压榨样疼痛，休息3-5分钟可缓解，未予重视。1周前胸痛发作频率增加，休息时也可出现，持续时间延长至10分钟左右，伴出汗、乏力，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，精神差，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。血常规、肝肾功能、电解质正常。胸部X线片未见明显异常。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）55%。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者本次因胸痛加重入院，需详细了解胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式及伴随症状。患者胸痛多在活动后或情绪激动时发作，位于胸骨后，呈压榨样疼痛，可放射至左肩、左臂内侧，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周胸痛发作频繁，休息时也可出现，持续时间延长，伴出汗、乏力。

既往史：患者有高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制一般。无药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年。饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒1年。饮食偏咸，喜食油腻食物。

家族史：父亲有冠心病病史，母亲有高血压病史。

（二）身体评估

生命体征：患者入院时体温正常，脉搏、呼吸平稳，血压略高。需密切监测生命体征变化，尤其是血压和心率，因为血压过高或心率过快会增加心肌耗氧量，诱发或加重胸痛。

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法评估患者胸痛程度，患者入院时胸痛评分为6分（中度疼痛）。疼痛部位为胸骨后，性质为压榨样，持续时间约10分钟，伴出汗、乏力。

心理社会评估：患者因胸痛反复发作，担心病情加重，出现焦虑、恐惧情绪。患者对疾病的认知不足，缺乏自我管理知识。家庭支持系统良好，家属能给予患者关心和照顾。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心病情、治疗效果及预后有关。

知识缺乏：缺乏冠心病的预防、治疗及自我管理知识。

潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

四、护理目标

患者胸痛缓解，疼痛评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者能掌握冠心病的预防、治疗及自我管理知识。

患者未发生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。协助患者取舒适体位，如半卧位或平卧位，避免左侧卧位，以免压迫心脏。

吸氧：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，改善心肌缺氧。

药物治疗：遵医嘱给予硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯）扩张冠状动脉，增加心肌供血；给予β受体阻滞剂（如美托洛尔）减慢心率，降低心肌耗氧量；给予钙通道阻滞剂（如硝苯地平）解除冠状动脉痉挛；给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）防止血栓形成；给予他汀类药物（如阿托伐他汀）调脂稳定斑块。观察药物的疗效和不良反应，如硝酸甘油可引起头痛、低血压等，β受体阻滞剂可引起心动过缓、低血压等。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、缓解方式及伴随症状，监测心电图、心肌酶谱、血压、心率、呼吸等变化。如胸痛持续不缓解，伴心电图ST段抬高、心肌酶谱升高，提示可能发生心肌梗死，应立即报告医生，采取紧急处理措施。

（二）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者及家属解释病情，说明治疗的必要性和安全性，增强患者的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。

（三）知识宣教

疾病知识宣教：向患者及家属讲解冠心病的病因、危险因素、临床表现、治疗方法及预后，提高患者对疾病的认知。

用药指导：向患者及家属讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。

饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，多吃新鲜蔬菜、水