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脑外伤后中枢性高热护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

诊断：重型闭合性颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿）、中枢性高热、肺部感染

二、病情概述

患者因车祸致头部外伤1小时急诊入院。入院时意识昏迷（GCS评分6分），双侧瞳孔不等大（左：右=2.5mm：4mm），对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级。急诊行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构左移约1.5cm。立即行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入ICU监护。术后第2天患者出现高热，体温波动于39.5℃-40.2℃，伴呼吸急促（RR35次/分）、心率增快（HR130-145次/分），血气分析提示轻度低氧血症（PaO?82mmHg），血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%。

三、护理评估

（一）生理评估

体温：持续高热（39.5℃-40.2℃），无明显寒战，皮肤干燥无汗，符合中枢性高热特征。

意识状态：术后持续昏迷，GCS评分维持在6-7分，刺痛睁眼，无语言反应，右侧肢体无活动，左侧肢体可见轻微收缩。

生命体征：血压波动于140-160/80-95mmHg，心率130-145次/分，呼吸35-40次/分，SpO?90%-93%（FiO?40%）。

神经系统体征：双侧瞳孔不等大（左：右=2.5mm：3.5mm），对光反射迟钝，右侧巴氏征阳性，左侧可疑阳性。

感染指标：血常规白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；痰培养提示肺炎克雷伯菌阳性（ESBLs阴性）。

（二）辅助检查评估

头颅CT（术后第3天复查）：右侧额颞叶脑挫裂伤灶周围水肿带扩大，中线结构左移约1.0cm，未见新发出血灶。

胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状阴影，提示坠积性肺炎。

血生化：肝肾功能基本正常，电解质示血钾3.2mmol/L，血钠145mmol/L，血糖8.5mmol/L。

（三）护理风险评估

压疮风险：Braden评分3分（极重度风险），因昏迷、高热、肢体活动障碍，皮肤易受汗液、分泌物刺激。

深静脉血栓风险：Caprini评分8分（极高危），长期卧床、肢体瘫痪、脱水治疗为主要危险因素。

误吸风险：昏迷状态下吞咽反射消失，留置胃管期间需警惕胃内容物反流。

四、护理问题

体温过高：与下丘脑体温调节中枢受损、肺部感染有关。

意识障碍：与脑挫裂伤、脑水肿导致脑组织缺血缺氧有关。

气体交换受损：与高热致呼吸急促、肺部感染有关。

有皮肤完整性受损的危险：与高热出汗、长期卧床、营养不良有关。

有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、肢体瘫痪、血液高凝状态有关。

营养失调：低于机体需要量：与昏迷状态下营养摄入不足、高热消耗增加有关。

五、护理措施

（一）高热护理

物理降温

冰毯机降温：设置目标体温37.5℃，持续监测肛温，每15分钟记录一次，避免体温骤降（每小时降幅不超过1℃）。

局部冷敷：在颈部、腋窝、腹股沟等大血管处放置冰袋（外包毛巾），每30分钟更换一次位置，防止冻伤。

温水擦浴：每日2次用32℃-34℃温水擦拭皮肤，重点擦拭四肢、躯干，促进散热。

药物降温

遵医嘱给予氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg肌内注射，每6小时一次，抑制体温调节中枢过度兴奋。

避免使用阿司匹林等水杨酸类药物，防止加重脑水肿。

体温监测

采用肛温监测（每15分钟一次），同时监测皮肤温度（每小时一次），观察末梢循环情况。

（二）神经系统护理

意识与瞳孔监测：每30分钟观察意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，记录肢体活动情况，及时发现颅内压增高迹象。

颅内压管理：遵医嘱静脉输注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每6小时一次，记录24小时出入量，维持尿量1500ml/d。

体位护理：抬高床头30°，保持头颈部中立位，防止颈部扭曲影响脑灌注。

（三）呼吸功能护理

机械通气管理：患者术后行气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV（FiO?40%，PEEP5cmH?O），每2小时吸痰一次，严格无菌操作，吸痰前后给予纯氧2分钟，每次吸痰时间15秒。

肺部感染控制：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2g静脉滴注，每8小时一次，每日进行胸部物理治疗（振动排痰仪治疗2次，每次20分钟），促进痰液排出。

血气分析监测：每日复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数，维持PaO?90mmHg，PaCO?35-45mmHg。

（四）皮肤与体位护理

压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推动作，骨隆突处（骶尾部、足跟、肩胛部）贴减压敷料。每日温水清洁皮肤2次，保持皮肤干燥，及时更换潮湿床单。

肢体功能位摆放：右侧肢体保持伸直位，左侧肢体呈功能位（肩外展50°、肘屈曲