主动脉壁内血肿术后护理个案.docVIP

主动脉壁内血肿术后护理个案：一例StanfordB型患者的多学科协作管理实践

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发胸背部撕裂样疼痛6小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg），未规律服药。入院时血压170/100mmHg，心率95次/分，双上肢血压差15mmHg。急诊CT血管造影（CTA）提示：StanfordB型主动脉壁内血肿，累及左锁骨下动脉开口以远至肾动脉水平，最大直径约4.5cm，未见明确破口及分支血管受累。患者无主动脉瓣反流、心包积液或胸腔积液。

入院诊断：

StanfordB型主动脉壁内血肿

高血压病3级（很高危）

治疗方案：

药物保守治疗（β受体阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂）控制血压及心率。

密切监测血肿变化，若出现血肿进展、破裂风险增加或器官灌注不良，则行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）。

二、术前护理

（一）病情监测与风险评估

生命体征监测：持续心电监护，严密监测血压、心率、血氧饱和度。目标血压控制在收缩压100-120mmHg，心率控制在60-80次/分，以降低主动脉壁压力，防止血肿扩大或破裂。

疼痛管理：评估疼痛部位、性质、程度（采用NRS评分）。遵医嘱给予吗啡或芬太尼镇痛，缓解疼痛引起的交感神经兴奋，间接降低血压。

血肿进展监测：每日复查床旁超声心动图，评估有无心包积液；定期复查CTA，观察血肿范围、大小及有无内膜破口形成。

器官灌注评估：密切观察患者神志、四肢末梢温度、颜色、动脉搏动情况，监测尿量（保持0.5ml/kg/h），警惕主动脉分支血管受累导致的器官缺血。

（二）用药护理

降压药物：首选静脉泵入乌拉地尔或硝普钠，根据血压调整剂量，避免血压骤降。

β受体阻滞剂：如美托洛尔，控制心率，降低心肌收缩力。

镇静镇痛药物：必要时使用咪达唑仑等镇静药物，减少患者焦虑，避免血压波动。

（三）心理护理

患者因突发剧烈疼痛及对疾病预后的担忧，易产生恐惧、焦虑情绪。护士应：

主动与患者沟通，解释疾病相关知识及治疗方案。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

介绍成功案例，增强患者信心。

（四）术前准备

完善检查：协助完成血常规、凝血功能、肝肾功能、血型等术前检查。

皮肤准备：范围包括双侧腹股沟、会阴部及大腿上1/3，备皮后用肥皂水清洗。

胃肠道准备：术前禁食8小时，禁饮4小时。

药物过敏试验：遵医嘱行抗生素、碘造影剂过敏试验。

静脉通路建立：建立至少两条静脉通路，其中一条为深静脉置管（如颈内静脉或锁骨下静脉），用于快速补液及血管活性药物输注。

三、术后护理

（一）生命体征监测

血压管理：术后血压控制至关重要，目标收缩压维持在110-130mmHg。根据血压情况调整降压药物剂量，避免血压过低导致脑、肾等重要器官灌注不足，或血压过高增加主动脉内压力，影响支架稳定性。

心率监测：维持心率在60-90次/分，避免心动过速增加心肌耗氧量。

体温监测：术后可能出现吸收热（体温38.5℃），一般无需特殊处理。若体温38.5℃，需警惕感染，及时报告医生并进行血培养等检查。

（二）穿刺部位护理

观察出血与血肿：术后沙袋压迫穿刺点6-8小时，患肢制动12-24小时。密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，以及足背动脉搏动情况、皮肤温度、颜色。

预防感染：保持穿刺部位敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素24-48小时。

（三）并发症观察与护理

内漏：是TEVAR术后最常见的并发症。表现为支架近端或远端与主动脉壁之间存在血流通道，导致主动脉腔内压力持续增高。

观察：密切监测血压变化，若血压持续升高且难以控制，或患者再次出现胸背部疼痛，需警惕内漏发生。

处理：一旦怀疑内漏，立即行床旁超声或CTA检查明确诊断。根据内漏类型，采取控制血压、再次介入治疗等措施。

脑梗死：可能与术中栓塞、低血压或原有脑血管疾病有关。

观察：密切观察患者意识状态、瞳孔变化、肢体活动情况。

处理：若出现嗜睡、烦躁、偏瘫等症状，立即报告医生，行头颅CT检查，并给予脱水、改善循环等治疗。

截瘫：是TEVAR术后严重并发症之一，与脊髓缺血有关。

观察：术后24小时内每2小时评估患者下肢感觉、运动功能（如足趾活动、肌力）。

预防与处理：术中及术后维持较高血压（收缩压130-150mmHg），增加脊髓灌注；避免使用可能影响脊髓血供的药物（如硝普钠）。若出现截瘫，立即报告医生，采取脑脊液引流、高压氧等治疗。

肾功能损伤：与术中造影剂使用、低血压、原有肾功能不全等因素有关。

观察：监测尿量、尿色及肾功能指标（血肌酐、尿素氮）。

预防与处理：术后鼓励患者多饮水（每日2000ml），以促进造影剂排泄；必要时遵医嘱使用利尿剂或行血液净化治疗。

（四）饮食与活动指导

饮食：术后6小时可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。给予低盐、低脂、高蛋白、高维生