腕部骨折护理问题及个案.docVIP

桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：患者女性，65岁，因“行走时不慎滑倒致右腕部疼痛、活动受限2小时”入院。

主诉：右腕部疼痛剧烈，无法活动，局部肿胀明显。

现病史：患者于入院前2小时在家中行走时因地面湿滑不慎滑倒，右手掌撑地后立即出现右腕部剧烈疼痛，伴明显肿胀、畸形，无法活动。家属立即送至我院急诊就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右腕部呈“餐叉样”畸形，局部肿胀明显，压痛（+），可触及骨擦感，腕关节活动受限，右手各指感觉、血运正常。

辅助检查：右腕关节正侧位X线片示：桡骨远端距关节面约2cm处横行骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位，掌倾角呈负角，尺偏角减小。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右腕部疼痛评分（NRS）为8分，疼痛剧烈，影响休息及睡眠。

肿胀：右腕部肿胀明显，皮肤张力高，可见皮下瘀斑。

肢体功能：右腕关节活动受限，右手握力减弱。

营养状况：患者身高158cm，体重55kg，BMI22.09，营养状况良好。

心理状态：患者因突发骨折导致活动受限，担心预后，存在焦虑情绪。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，子女均在外地工作，平时