反复咳脓痰的护理个案.docVIP

支气管扩张合并感染反复咳脓痰患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：58岁

职业：退休教师

文化程度：大专

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月30日

入院诊断：支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期

出院诊断：支气管扩张合并感染（好转）、COPD稳定期

二、病史资料

（一）现病史

患者因“反复咳嗽、咳大量脓痰10年，加重伴胸闷1周”入院。10年前无明显诱因出现咳嗽，咳黄绿色脓痰，每日量约50-100ml，晨起及体位变化时加重，偶伴痰中带血，无发热、胸痛。曾多次在当地医院诊断为“支气管扩张”，予抗感染、祛痰治疗后症状缓解，但易反复发作。1周前受凉后症状加重，咳脓痰量增至150-200ml/日，伴胸闷、气短，活动后明显，无咯血及发热，为进一步诊治收入院。

（二）既往史

高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。

否认糖尿病、冠心病、结核等病史。

否认药物过敏史。

（三）个人史与家族史

吸烟史：无。

饮酒史：无。

家族史：父亲有COPD病史，母亲体健。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（未吸氧）。

肺部体征：桶状胸，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及固定湿啰音及散在干啰音，未闻及胸膜摩擦