护士是如何实施护理个案.docVIP

一例2型糖尿病合并糖尿病足感染患者的个案护理实施案例

一、患者基本情况

患者信息：男性，65岁，退休工人，因“右足第1趾红肿、破溃伴疼痛1周，加重2天”入院。

既往史：确诊2型糖尿病15年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-16.5mmol/L）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；无药物过敏史，吸烟史40年（10支/日），已戒烟5年。

现病史：1周前无明显诱因出现右足第1趾末端红肿，伴轻度疼痛，未予重视；2天前红肿范围扩大至趾关节，出现直径约0.8cm的破溃，有淡黄色脓性分泌物渗出，疼痛加剧（NRS评分7分），行走困难，遂至我院内分泌科就诊。

入院检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg；身高172cm，体重78kg，BMI26.3kg/m2；右足第1趾红肿明显，皮肤温度升高，破溃处可见脓性分泌物，趾端感觉减退；随机血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%；足部X线片未见骨质破坏。

诊断：2型糖尿病、糖尿病足（Wagner分级2级）、糖尿病周围神经病变、高血压2级（中危）。

二、护理评估

（一）生理功